夜话细胞情结之慢性粒细胞白血病

开心100mm05xkw 2019-05-07

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君安检验
作者：华星-陕西省安康市中心医院
审核：夏万宝-上海市松江区中心医院

自关注细胞形态学以来，我发现并与老师彻夜交流的第一例白血病案例就是慢性粒细胞白血病(CML)，难掩收获之喜悦，连夜载入日记中；以至于每每再见时，总有一种特殊的情愫在其中，饶有趣味。CML 无论是从细胞形态还是散点分布上都具有其特有的直观与可观性，顿使人萌生一种强烈执着的想要追本溯源，一探究竟的学习热情与动力。

纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行；血液形态学检验是血液疾病诊断与治疗的基础，血液象和骨髓象细胞的正确识别与计数是细胞诊断之根本，细胞判断失误可能会造成重大误诊，为减少这一情况，下面将对慢性粒细胞白血病（CML）的诊断标准、外周血片与散点特征等逐一详解，让高清美图带我们一起“识细胞、辨真伪”，共享轻松学习之乐趣。

简要病史

患者男，58 岁，正常体检中查见白细胞异常升高，白细胞五分类未分；临床表现为巨脾；以病因待查收入我院血液科。

血常规数据及散点图如下：

WBC Flag(s)提示：

1.WBC Abn Scattergram（白细胞散点图异常）；

2.Neutrophilia（中性粒细胞增加）；

3.Lymphocytosis（淋巴细胞增加）；

4.Monocytosis（单核细胞增加）；

5.Eosinophilia（嗜酸性粒细胞增加）；

6.Basophilia（嗜碱性粒细胞增加）；

7.Leukocytosis（白细胞增加）；

8.NRBC Present（有核红细胞增加）；

9.IG Present（幼稚粒细胞增加）；

10.Blast?（原始细胞？）。

散点图分析

WDF 通道（如红圈所示）

（1）单核细胞区域散点异常：提示可有少量的原始细胞；

（2）正常中性细胞区域上方一出现散点异常：提示幼稚粒细胞增多，以中性中、晚幼粒细胞为主；

（3）嗜酸性粒细胞区散点异常：提示嗜酸性粒细胞增多。

WNR 通道（如红圈所示）

（1）有核红细胞区出现异常散点：提示有有核红细胞；

（2）嗜碱性粒细胞区散点异常：提示嗜碱性粒细胞增多。

WPC 通道（如红圈所示）

（1）正常淋巴细胞区域上方出现异常散点：提示原始淋巴细胞、异常淋巴细胞、浆细胞等，而本例出现异常散点，个人考虑是有核红细胞（中幼红细胞）干扰的可能性大；

（2）正常淋巴细胞区域下方出现异常散点：提示有原始细胞，该类原始细胞为髓系。

外周血涂片

中性中幼粒细胞

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嗜酸性中幼粒细胞

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中幼红细胞

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早幼粒细胞

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嗜碱性分叶核粒细胞

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黑色：中性晚幼粒细胞；黄色：嗜碱性分叶核粒细胞；蓝色：中性杆状核粒细胞；绿色：中性中幼粒细胞

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原始粒细胞

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红色：原始粒细胞；黄色：嗜碱性分叶核粒细胞；绿色：中性晚幼粒细胞

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中性中幼粒细胞

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中性中幼粒细胞

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早幼粒细胞

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分析

一、外周血片总结：

1.可见原始及幼稚粒细胞，幼稚粒细胞以中性中、晚幼粒细胞为主，早幼粒细胞偶见；嗜碱性粒细胞易见，嗜酸性粒细胞可见；

2.红细胞大小均一，未见明显异常，有核红细胞 4 个/100 个白细胞；

3.血小板大小均一，偶见大血小板；

4.未见寄生虫。

二、考虑慢性粒细胞白血病之血象，建议骨穿待诊。

三、经骨穿及 BCR/ABL 基因检测，确诊为慢性粒细胞白血病（CML）。

总结

慢性粒细胞白血病 WHO 诊断标准

WHO 分类 2008 年第 4 版 CML 诊断标准（摘要）：慢性粒细胞白血病（CML）属于慢性骨髓增殖性肿瘤（MPN）。源于造血干细胞克隆性异常，具有特异性 Ph 染色体和/或 BCR-ABL1 融合基因。此病可分为三期：初起为隐匿的慢性期（CP），随后进展为加速期（AP）或急变期（BP）。

1.临床表现大部分患者诊断于慢性期。20%~40% 在诊断时无症状，仅在常规检查时发现白细胞数增高。常见症状是疲乏、体重减轻，贫血、盗汗和脾大引起的不适。少数患者以急变为首发表现，一般状况较差，有重度贫血、血小板减少和巨脾。

2.血象以中性粒细胞为主的白细胞数明显增高。可见各阶段不成熟粒细胞，晚幼粒细胞和杆状核居多，原始粒细胞<2%，嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞绝对值增多，单核细胞一般<3%。血小板数正常或增高。多数患者有轻度贫血。原始细胞增高和/或嗜碱粒细胞增高提示疾病进展。

3.骨髓象明显增生，尤以粒系为著，分化发育正常，无病态造血。嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞增多，慢性期原始粒细胞<5%。40%~50% 患者的巨核细胞明显增生或正常或轻度减少；巨核细胞可小于正常并有核分叶少。红系比例常减少。约 30% 骨髓标本中可见假性戈谢细胞（pseudo-Gaucher cell）和海蓝组织细胞。若粒系有明显的病态造血或有明显的小的病态巨核细胞或有明显纤维化均提示已进入加速期。若原始细胞>20%，则已进展至急变期。

4.组化 CML-CP 的中性粒细胞碱性磷酸酶染色明显减弱。急淋变或急髓变时有相应的组化变化。

5.流式细胞术 CML-CP 的免度表型以较成熟粒细胞占多数。CML-BP 时需以免疫表型确定为急淋变或急髓变。

6.细胞遗传学 90%~95% CML 患者具有典型的 t（9；22）（q34；q11）异常核型，即Ph染色体：此外，也可涉及第三或第四条染色体所形成的复杂易位。80% 的患者在疾病进展时发生克隆演变，即出现 Ph 细胞中的异常染色体，被称为Ph附加染色体异常，常见的有 8，双 Ph、i（l7q）、一Y 等。

7.分于诊断 BCR-ABL1 融合基因是诊断 CML 的金标志。不论用 FISH、RT-PCR 或近年围内外广泛采用的实时定量 PCR（以下称 Q-PCR）方法测定证明存在融合基因转录本（BCR-ABLmRNA），结合临床表现和血与骨髓象即可诊断 CML。由于 BCR 断裂点的不同，可形成不同的 BCR-ABL1 编码蛋白，最常见的在 BCR 的 M 区（M-BCR），即外显子 e12~16（原称 b1~b5）与 ABL1 编码构成典型的 P210^bcr-abl1。断裂点可在 e13（b2）和 e14（b3）间或在 b3 和 e15（b4）间分别形成 b2a2 和 b3a2 两种连接，均编码成 P210^bcr-abl1融合蛋白。少数患者的断裂点在 BCR 的 μ 区（μ-BCR），即外显子 17~20（c1~c4）与 ABL1构成 P230 蛋白，此类患者表现为明显的中性粒细胞成熟。若断裂点在 BCR 的 m 区（nm-BCR）外显子 1~2，则形成较短的 P190 融合蛋白，常见于Ph+ ALL。而 90% Ph+ CML 患者中可检测到少量的 P190。P210^bcr-abl1可见于少数 AML，但临床与血象不同。

CML 慢性期（CML-CP）诊断标准见表1。CML 加速期（CML-AP）已不太常见，诊断的标准包括血液学、形态学和细胞遗传学参数（表2），通常是由于遗传演变增加和 TKI 抗性出现所致。

①典型的临床表现、Ph 染色体和（或）BCR-ABL1 阳性。

②不符合加速期或急变期标准。

*诊断需要

血液学和遗传学标准

TKI 反应的“临时”标准

①对治疗不起反应的白细胞持续或逐渐增加（> 10×10 ⁹/L）。

②对治疗不起反应的脾脏持续或逐渐增大。

③对治疗不起反应的血小板持续增多（> 1000×10 ⁹/ L）。

④与治疗无关的血小板持续减少（<100×10 ⁹/ L）。

⑤外周血嗜碱粒细胞占≥20％。

⑥外周血和（或）骨髓中原始细胞占 10％～19％**。