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2月15日，连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整共识专家组牵头制定的《连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整专家共识（2024年版）》已在《中华肾脏病杂志》见刊。连续性肾替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是临床危重症患者重要的治疗手段。危重症患者常常需要同时接受抗菌药物和CRRT治疗，目前尚缺乏CRRT期间抗菌药物治疗剂量的推荐和建议，该共识的制定以期为CRRT期间合理使用抗菌药物提供指导建议。 1. CRRT不同模式及治疗剂量使药物清除存在差异，抗菌药物剂量调整时应综合考虑患者接受CRRT的模式及治疗剂量。（推荐级别：强推荐） CRRT包括多种模式，目前主要有持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）、持续静脉-静脉血液透析（CVVHD）以及持续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF），上述模式涉及的3种主要清除方式包括：血液滤过、血液透析以及血液透析滤过。不同模式的清除机制、滤器种类、置换液和/或透析液流速、补充形式等性能和参数差异可影响药物和溶质的清除。2.CRRT期间抗菌药物剂量调整应考虑药物特性，如分子量、蛋白结合率、表观分布容积（Vd）和药物清除途径。（推荐级别：强推荐）CRRT中药物清除受其自身特性的影响（表1）。分子量、蛋白结合率、Vd和药物清除途径被认为是CRRT期间药代动力学（PK）参数的重要影响因素。与低通量血液透析相比，CRRT可以清除大分子药物，大部分游离抗菌药物可经CRRT清除，而药物与蛋白结合会形成难以被CRRT清除的大分子复合物。然而，研究表明，一些具有高蛋白结合力的抗菌药物具有高超滤液（SC）和透析液（SA），这可能是由于接受CRRT的危重症患者的个体差异大，如血液pH值变化、低蛋白血症等。
Vd较大的药物（≥2 L/kg）在血管外分布广泛或组织亲和力较高，反之，Vd较小的药物则在血管内浓度较高。亲脂性药物往往具有较大的Vd，受到较少的肾脏清除，不易经由CRRT清除，因此Vd较大的药物通常不需要调整剂量。Vd较小的药物多数为亲水性药物，大多数亲水性药物以原形经肾脏清除，因此Vd较小的药物更容易被CRRT清除，往往需要调整药物剂量。另外，CRRT作为持续治疗手段，可能导致组织中药物重新分布而进入血管，从而提高药物清除率。与经非肾途径清除药物相比，CRRT明显增加了经肾脏清除药物的清除率。经非肾途径清除药物或肾脏清除小于25%～30%，CRRT对药物清除的影响较小，但考虑到CRRT对体液的清除作用，CRRT也可能在一定程度上增加经由其他器官清除药物的清除率。对于主要经肾脏清除的药物，在CRRT期间需进行剂量调整。对于主要经非肾途径清除的药物，原则上不需要调整剂量。3. 对于接受CRRT的重症感染患者，应考虑器官功能状态并结合病原菌最低抑菌浓度（MIC）调整抗菌药物剂量，考虑到重症患者PK/PD存在个体差异，血药浓度监测是最佳的抗菌药物剂量调整手段。（推荐级别：强推荐）重症患者往往伴有液体负荷改变，水肿、腹水、胸腔积液、低蛋白血症等都可引起Vd增加，因此可能需要更高的抗菌药物剂量。重症患者由于疾病可能使抗菌药物PK改变，影响药物浓度（表2）。接受CRRT的患者随液体清除增加，Vd相应减少，此时需要相应减少药物剂量。重症患者脏器功能受损往往导致药物清除减少，此时需要减少剂量。而CRRT可能会增加药物的清除，需要对应补充药物剂量，在调整药物剂量的同时，还需要考虑患者的残余肾功能。基于患者个体差异，建议对于接受CRRT的患者进行抗菌药物血药浓度监测，根据血药浓度监测结果调整药物剂量。
1. β-内酰胺类抗菌药物：β-内酰胺类抗菌药物多数经肾脏清除，可被CRRT清除，CRRT期间需要对应调整剂量。4.CRRT不同模式下使用头孢菌素类药物可参考肾功能正常患者的剂量给药。（推荐级别：弱推荐）5.在重症感染或病原菌MIC较高时，建议给予头孢他啶负荷剂量2 g，维持剂量CVVHDF模式下3 g qd持续输注或CVVH模式下2 g q8 h延长输注4 h。（推荐级别：弱推荐）6.在重症感染或病原菌MIC较高或接受较高CRRT治疗剂量时，建议给予头孢吡肟2 g q8 h延长输注4 h或持续输注。（推荐级别：弱推荐）7. 头孢曲松在CRRT期间无需调整剂量。（推荐级别：强推荐）8. CRRT不同模式下使用β-内酰胺酶抑制剂复方制剂可参考肾功能正常患者的剂量给药。（推荐级别：弱推荐）9. CVVHDF治疗剂量为3.0～3.5 L/h时，建议给予哌拉西林-他唑巴坦4.5 g q8 h；CVVH治疗剂量为20～40 ml·kg-1·h-1时，建议给予哌拉西林-他唑巴坦3.375 g q6 h；对于MIC=32 mg/L的病原菌感染，建议给予哌拉西林-他唑巴坦4.5 g q6 h，必要时持续输注或延长输注4 h。（推荐级别：强推荐）10. 在重症感染或病原菌MIC较高时，CVVH期间建议头孢哌酮-舒巴坦根据舒巴坦剂量计算，给予舒巴坦≥1 g q8 h，必要时持续输注或延长输注。（推荐级别：弱推荐）11. CRRT不同模式下使用碳青霉烯类抗菌药物可参考肾功能正常患者的剂量给药。（推荐级别：强推荐）12. 对于MIC≤2 mg/L的病原菌感染，建议CRRT期间给予亚胺培南剂量0.5 g q6 h；对于MIC 4～16 mg/L的病原菌感染，建议给予1.0 g q6 h。（推荐级别：强推荐）13. 对于MIC=8 mg/L的病原菌感染，建议CRRT期间给予美罗培南剂量2 g q8 h，必要时持续输注或延长输注3 h给药，或3～6 g qd持续输注。（推荐级别：弱推荐）14. 阿米卡星在CRRT时推荐给予较高的负荷剂量，并延长给药间隔，同时结合血药浓度监测进行剂量调整，维持Cmax/MIC在8～10之间。（推荐级别：强推荐）15. 主要经肾脏清除的喹诺酮类药物在CRRT期间清除率有所增加，因此需要相应增加剂量。（推荐级别：弱推荐）16. 重症感染时，环丙沙星在CVVH或CVVHDF模式下建议400 mg q8 h，CVVHD模式下建议200 mg q8 h。（推荐级别：弱推荐）17. 对于敏感的革兰阳性菌感染，在CVVH或CVVHD模式下，CRRT治疗剂量为25 ml·kg-1·h-1或30 ml·kg-1·h-1时，建议给予左氧氟沙星500～750 mg qd。（推荐级别：弱推荐）18. 莫西沙星经肝肾双通道途径清除，在CRRT期间无需调整剂量。（推荐级别：强推荐）19. 与肾功能正常患者剂量相比，万古霉素和替考拉宁在CRRT期间建议减少给药剂量。（推荐级别：强推荐）20. 在CVVH模式下，建议万古霉素给予负荷剂量20 mg/kg，维持剂量500 mg q8 h；在CVVHDF模式下，建议万古霉素给予负荷剂量20 mg/kg，维持剂量500 mg q12 h。根据血药浓度监测结果调整剂量，维持稳态Cmin在10～20 mg/L，或AUC0～24 h/MIC在400～600。（推荐级别：强推荐）21. CRRT时建议替考拉宁给予负荷剂量10～12 mg/kg q12 h（连续2 d），第3天起给予10～12 mg/kg q72 h。对于非复杂抗甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，推荐目标Cmin为15～30 mg/L；对于严重和/或复杂性抗甲氧西林金黄色葡萄球菌感染（如心内膜炎、骨髓炎），推荐目标Cmin为20～40 mg/L。推荐根据血药浓度监测结果调整剂量。（推荐级别：强推荐）22. 在CRRT治疗剂量≤25 ml·kg-1·h-1时，建议达托霉素给药剂量为6～8 mg/kg qd，而在治疗剂量30～35 ml·kg-1·h-1下，建议给药剂量为8～10 mg/kg qd。（推荐级别：强推荐）23. CRRT期间常规无需调整利奈唑胺剂量，考虑到患者个体差异较大，推荐通过血药浓度监测进行剂量调整，使稳态Cmin维持在2～8 mg/L。（推荐级别：强推荐）24. CRRT期间常规无需调整替加环素剂量。（推荐级别：强推荐）25. 多黏菌素E甲磺酸钠（CMS）在CRRT期间推荐给予负荷剂量2×平均稳态血药浓度（Css，avg）［mg/kg，以多黏菌素E活性基质（CBA）计］，12～24 h后给予维持剂量，其中CVVHDF模式给予CBA 220 mg q12 h，CVVH和CVVHD模式给予每日剂量192×Css，avg（mg，以CBA计），每8～12小时给药1次，并根据血药浓度监测结果调整剂量，使多黏菌素E Css，avg达到2 mg/L或24 h稳态血药浓度-时间曲线下面积（AUCss，24 h）达到50 mg·h·L-1。（推荐级别：弱推荐）26. 多黏菌素B在CRRT期间原则上不需要调整剂量，推荐常规进行血药浓度监测，使多黏菌素B Css，avg达到2～4 mg/L或AUCss，24 h达到50～100 mg·h·L-1。（推荐级别：强推荐）27. 在CVVH或CVVHD模式下，CRRT治疗剂量在1～6 L/h时，可考虑以甲氧苄啶（trimethoprim，TMP）10 mg/kg qd，分2次给药，并进行血药浓度监测，治疗耶氏肺孢子菌肺炎时维持磺胺甲噁唑（sulfamethoxazole，SMZ）Cmax在100～200 mg/L。（推荐级别：弱推荐）28. CVVH治疗剂量为2 L/h时，建议给予氟康唑200～400 mg qd；CVVHD治疗剂量为2 L/h和4 L/h时，建议分别给予氟康唑400～800 mg qd和600 mg q12 h；CVVHDF治疗剂量为2～3 L/h时，如病原菌MIC≤8 mg/L，建议给予氟康唑400～800 mg qd，如病原菌MIC为8～16 mg/L，建议给予氟康唑800 mg qd。（推荐级别：强推荐）29. 在CRRT期间无需调整口服伏立康唑、口服泊沙康唑、口服及注射艾沙康唑的给药剂量。接受CRRT的患者可参照肾功能正常患者使用伏立康唑注射剂及泊沙康唑注射剂，建议优先选择口服制剂。（推荐级别：强推荐）30. 在CRRT期间，棘白菌素类抗菌药物（卡泊芬净和米卡芬净）无需调整给药剂量。（推荐级别：强推荐）31. 在CRRT期间，两性霉素B脂质体无需调整给药剂量。（推荐级别：弱推荐）32. 对于24 h无尿行CRRT患者，在使用主要经肾脏清除的抗菌药物时，如转为间歇性肾替代治疗，需注意减少剂量，并在透析结束后给药。（推荐级别：强推荐）33. 有残余肾功能患者行CRRT期间，使用主要经肾脏清除的抗菌药物，需考虑根据残余肾功能情况增加剂量，在达到稳定血药浓度前建议监测血药浓度。（推荐级别：强推荐）参考文献：连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整共识专家组, 中国药学会医院药学专业委员会, 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整专家共识（2024年版）[J]. 中华肾脏病杂志, 2024, 40(2): 158-174.
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