作者：鞠奕 赵性泉 单位：首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心 首都医科大学眩晕临床诊疗与研究中心 国家神经系统疾病临床医学研究中心 本文刊于：中华全科医师杂志2020,19(3):198-200
头晕/眩晕病因复杂，诊疗涉及多个学科。《头晕/眩晕基层诊疗指南（2019年）》依据近年来国内外头晕/眩晕疾病的最新诊疗指南、专家共识及临床进展编制，以帮助基层医生更新头晕/眩晕理念，澄清既往一些病因诊断及相关疾病认识方面的误区，形成规范的头晕/眩晕疾病的诊疗思维，拓展常见疾病的相关知识，以及适用于基层医疗机构头晕/眩晕诊断的问诊和查体方法，力求满足基层医生对头晕/眩晕疾病的初级诊疗需要，提高基层医生对头晕/眩晕疾病的诊疗水平。 头晕（dizziness）/眩晕（vertigo）是常见的临床症状，病因复杂，诊疗涉及多个学科。一直以来，国内外存在多种头晕/眩晕的定义或分类方式[1]，相关疾病诊断标准也不统一。随着头晕/眩晕基础和临床研究的发展，头晕/眩晕的概念有了很大的变化，一些常见头晕/眩晕疾病的诊疗指南或专家共识不断发表并更新。遵循指南和共识，培养并规范基层医生对头晕/眩晕疾病的诊疗思维，掌握常见头晕/眩晕疾病的初步诊疗及转诊条件，是《头晕/眩晕基层诊疗指南（2019年）》（以下简称2019年基层指南）的主要宗旨。 一、更新头晕/眩晕疾病理念，澄清既往的诊疗误区 2019年基层指南使用了2009年Barany协会提出的头晕和眩晕的定义[2]，与既往国内常用的定义有所不同。使用新定义的目的在于与国际接轨，便于交流，同时为未来开展社区人群的头晕/眩晕临床研究奠定基础。2009年Barany协会提出的前庭疾病国际分类，对头晕和眩晕的概念进行了更新，二者内容界定清晰，每种症状具有一定的特异性，便于临床统一界定标准[2,3,4]。 眩晕指内在的眩晕，即没有自身运动时感到的自身运动感觉或是在正常头部运动时感到扭曲的自身运动感觉。眩晕这一术语涵盖了虚假的旋转感觉（旋转性眩晕）及其他虚假感觉，如摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动（非旋转性眩晕）。头晕指非眩晕性头晕，为空间定向能力受损或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉，即无或非旋转性的感觉。头晕的定义不包括眩晕性感觉。眩晕和头晕术语是明确区分的，在患者描述的症状中，一些症状可以共存或依次出现，如眩晕合并头晕，即一个症状的存在并不排斥同时合并存在的其他症状，如患者存在眩晕症状，不排斥患者还可以并存非眩晕性的头晕。 在疾病分类方面，为了衔接基层医生既往的知识，本指南仍采用国内常采用的解剖部位结合疾病性质的分类方法[1,2,3,4,5]，分为前庭系统性头晕/眩晕（包括前庭周围性头晕/眩晕、前庭中枢性头晕/眩晕）和非前庭系统性头晕/眩晕（包括眼源性、本体感觉性、全身疾病性和颈源性头晕）。 在病因诊断方面澄清了一些误区，如既往常将头晕/眩晕，尤其是老年人头晕/眩晕的常见原因归结于颈椎病或椎基底动脉供血不足的认识需要给予纠正。多数国内外专家对颈源性头晕的概念和机制仍持谨慎的态度[6,7,8]。头晕/眩晕的常见原因并非为颈椎病或椎基底动脉供血不足，其大多数为前庭周围性疾病，对此需予明确。对颈源性头晕/眩晕的深入认识，需要更多的临床研究提供证据。 在治疗方面，由于头晕/眩晕病因不同，针对病因的治疗需参照各疾病诊疗指南，2019年基层指南仅对急性期或发作期治疗原则进行指导建议。眩晕发作期可使用对症药物治疗，如前庭抑制剂（如抗组胺类、苯二氮 类、抗胆碱能类）可有效控制眩晕急性发作，但原则上使用时间不超过72 h。此外，前庭神经炎急性期、突发性聋急性期或梅尼埃病急性期眩晕症状严重或听力下降明显者，可酌情口服或静脉给予糖皮质激素。如条件允许，建议突发性聋和梅尼埃病转诊耳鼻喉科或上级医院进一步治疗。对良性阵发性位置性眩晕（BPPV），应重视手法复位，复位时根据不同半规管类型选择相应的方法，具体参见《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（2017）》[9]。脑梗死应溶栓或抗栓治疗，其他的器质性病变则应根据病情给予相应的治疗，具体参见相关疾病指南[10]。
二、培养头晕/眩晕疾病诊断的临床思维 首先，头晕/眩晕作为一种常见临床症状，其诊断思路仍遵循疾病诊断的基本原则，即通过详细的病史询问、体格检查，有针对性地选择辅助检查进行诊断佐证，综合分析得出病因诊断的临床思维。详细全面的病史采集能够为头晕/眩晕的诊断和鉴别诊断提供重要的方向和依据，70%~80%的眩晕患者可以通过详细的病史问诊获得初步诊断。因此，基层医生应掌握常见头晕/眩晕相关疾病的基本知识，如神经科常见眩晕疾病包括前庭偏头痛、脑血管病、癫痫等；耳科常见疾病包括BPPV、梅尼埃病、突发性聋伴眩晕、前庭神经炎等；内科常见疾病包括低血糖、低血压、甲状腺功能亢进症、心律失常等；精神科如惊恐发作。掌握这些常见疾病的诊断及鉴别诊断要点，明确在何种情况下患者需要转诊，即可基本满足临床工作。 其次，在头晕/眩晕的临床诊断思路中需要优先除外脑干小脑病变所致的恶性中枢性眩晕疾病，因此，需要注意以下提示中枢病变的体征：意识障碍、复视、眼球运动异常、视野缺损或模糊、言语障碍、吞咽困难、饮水呛咳、中枢性面舌瘫、交叉性或偏身感觉障碍、偏侧或四肢无力、共济失调或严重平衡障碍。当出现神经系统阳性体征时转诊神经科就诊。一定注意检查头晕/眩晕患者的听力，如发现急性听力下降，请耳鼻喉科会诊。除提示中枢病变的典型体征外，还应注意神经耳科专项检查，尤其注意眼球位置、眼球运动和眼球震颤的检查。2019年基层指南梳理了急诊室头晕/眩晕（包括急性和发作性头晕/眩晕疾病）的诊断流程，帮助基层医生厘清诊断思路。 第三，头晕/眩晕诊断的临床思维中推荐以发病形式和持续时间为切入点进行问诊，对快速缩小诊断和鉴别诊断范围有一定的帮助作用。首先，应通过问诊优先明确：①头晕/眩晕的发作形式：如急性持续性、反复发作性或慢性持续性；②眩晕持续时间：数秒钟、数分钟、数小时或数天，通过这2个问题将患者的临床表现首先纳入急性持续性头晕/眩晕、反复发作性头晕/眩晕或慢性持续性头晕/眩晕的诊断思路中。然后，根据'晕'的性质、诱发加重方式和伴随症状等，尤其肢体运动或感觉异常、言语表达异常、主诉站立或步态不稳、视物模糊或成双、听力下降等主诉，进一步鉴别病变部位可能位于前庭周围器官（如半规管或耳石器）、前庭中枢系统（如脑干、小脑）或非前庭系统。2019年基层指南中以表格形式简要列出各类疾病的鉴别要点，以供基层医生快速查阅。
三、培训掌握有助于头晕/眩晕疾病诊断的新技能 1．病史问诊： 头晕/眩晕诊断中，病史问诊尤为重要。针对'晕'的症状问诊应包括以下内容：起病形式及发作频率、表现形式（晕的性质）、持续时间、诱发因素、伴随症状；此外还需询问既往史、用药史及家族史。一些诊断陷阱须高度警惕：无常规神经科体格检查阳性发现（如偏瘫、言语障碍等）的眩晕不一定就是周围性眩晕，伴有听力损害的眩晕也不一定是周围性眩晕。 2．眩晕体格检查（查体）： 在影像学等辅助检查技术高度发展的今天，临床医生对辅助检查的依赖性明显增加，但是在基层医疗机构未配备更多先进检查设备的条件下，通过掌握较全面的头晕/眩晕相关知识、过硬的病史询问技巧和查体基本功，培养良好的临床思维，同样可以提高眩晕疾病诊疗水平。眩晕查体作为头晕/眩晕诊疗的基本功，需要反复强调并规范培训。掌握并灵活运用规范的眩晕查体将有助于临床医生更加快速、准确地做出诊断，减少不必要的辅助检查，节省医疗资源。如在急性持续性眩晕或反复发作性眩晕的过程中，通过眼球位置、眼球运动和眼球震颤的检查，以及头脉冲试验、位置试验，可有助于快速区分前庭周围性和前庭中枢性病变。 总之，2019年基层指南的制订旨在更新理念，介绍最新头晕/眩晕的概念及症状分类，为未来基层临床科研建立统一规范的标准打下基础；同时，服务于临床，强调病史问诊在眩晕诊断中的重要性，通过头晕/眩晕的临床路径帮助梳理临床诊疗思路，介绍一些床旁眩晕查体方法，帮助基层医生在没有仪器设备的条件下提高头晕/眩晕的诊疗水平。
参考文献（略）
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