作者：陈云天 熊维宁 单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院 本文刊于：中华全科医师杂志2020,19(1):86-88,82
急性上呼吸道感染（upper respiratory tract infection，URTI，上感）是呼吸内科最常见的一组疾病，由于其病情一般较轻，诊治相对简单，且疾病本身又具有自限性、预后多较好，因此到目前为止，国内除了2016年《安徽省上呼吸道感染分级诊疗指南》外，尚无此类疾病的规范化指南。《急性上呼吸道感染基层诊疗指南（2018年）》（简称2018年基层指南）及《急性上呼吸道感染基层诊疗指南（实践版·2018）》[1,2]的制定，可以作为实用性和便捷性都兼具的上感诊断、治疗等工具供基层医生参考使用。本文旨在对该指南进行进一步的解释和说明，帮助基层医生更好地依据指南进行临床实践。 一、概述 上感是一种最常见的良性自限性疾病，主要由病原微生物引起的鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。2018年基层指南强调了上感是一组疾病的总称，而不是一个单一的疾病，包括普通感冒、病毒性咽炎、喉炎、疱疹性咽峡炎、急性扁桃体炎、急性鼻窦炎、急性会厌炎、急性中耳炎，因此患者临床症状可能具有多样性和复杂性，给基层医生诊断带来一定困扰。引起上感的病原体大部分为病毒，小部分为细菌，2018年基层指南中提到的上感病原体种类与既往教科书和相关疾病指南涉及的病原体类似。上感出现的症状主要由机体的免疫应答所致，而非病毒对呼吸道的直接损害。 2018年基层指南没有提及上感具体的发病率和病毒感染的潜伏期。既往数据显示成人平均每年发生上感2~6次，儿童平均每年6~8次[3]。大部分普通感冒病毒的潜伏期（从接触感染物到出现症状的时间）为24~72 h，通常持续3~10 d[4]，但多达25%的患者临床疾病可能持续长达2周，尤其是吸烟者[5]。大多数导致感冒的呼吸道感染病毒在再次暴露后能够再次感染[6]。然而，若后续感染是由相同或类似的病原体所致，病情通常较轻且病程较短[7]。
二、识别、诊断与转诊 （一）识别 2018年基层指南中关于上感的诊断分类主要是通过诱因、症状和体征的结合。上感的分类及每种分类的临床特点归纳见表1。 
（二）诊断 一些实验室检查可帮助诊断。病毒感染时外周血白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高，严重病毒感染时淋巴细胞比例可降低。细菌感染时血白细胞总数和中性粒细胞比例升高，出现核左移。但无需使用鼻拭子或鼻冲洗液来进行病毒或细菌培养。一般无需行X线检查。成人通常不会出现啰音和下呼吸道受累。若体格检查提示肺实变或其他肺实质疾病体征，则需要进行胸片检查，以评估有无下呼吸道感染。 2018年基层指南虽然对上感的临床诊断较为简单，但基层医生也应与其他疾病鉴别，防止误诊、误治。上感的鼻溢液通常透明，但有色的鼻分泌物也可以是单纯性普通感冒的正常表现，仅凭脓性分泌物不能区分感冒与鼻窦感染[8]。百日咳、猩红热、麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等急性传染病的早期常有上呼吸道卡他症状等，应与本病鉴别。百日咳可引起长时间阵发性咳嗽，并可引起呕吐甚至呼吸暂停。其他疾病的鉴别诊断在指南中已有详细描述，不再赘述。 （三）转诊 基层医疗机构转诊的意义重大，基层临床医生应该牢牢把握住上感转诊的适应证，尤其是患者存在上气道梗阻有窒息风险者；短时间内出现呼吸或循环系统衰竭症状及体征者；出现风湿病、肾小球肾炎和病毒性心肌炎等严重并发症者时，需及时识别患者危重情况，立即与上级医院对接，将患者安全转诊；如患者短时间内出现呼吸或循环系统衰竭症状及体征，需紧急气管插管或气管切开，并给予血管活性药物立即就地抢救，保证患者生命安全。2018年基层指南中也提到普通转诊的建议：①患者持续高热，体温>39 ℃，且经常规抗病毒抗感染治疗3 d无效。②一般情况差、患有严重基础疾病（如慢性心力衰竭、糖尿病等）或长期使用免疫抑制剂者。因我国医疗资源分布不均，部分地区基层医疗卫生条件较差，如患者出现上述临床特征，建议转诊上级医院进一步治疗。 （四）并发症 2018年基层指南没有对上感并发症进行详细叙述。临床工作中我们经常会遇见上感导致的下述疾病，致使患者病情加重、病程延长，也导致医疗费用大幅增加，增加了医疗纠纷的风险，因此在此文中我们进行具体的分析、解读。 1．急性鼻-鼻窦炎： 普通感冒患者可能还会发生急性鼻-鼻窦炎，病毒性鼻窦炎比继发性细菌性鼻窦炎更常见。急性鼻-鼻窦炎患者有脓性鼻分泌物，还存在鼻塞和/或面部疼痛/有压力/胀满感。然而，这些症状也可见于单纯性普通感冒患者，程度可轻可重。 2．下呼吸道疾病： 多数普通感冒患者没有下呼吸道症状或体征。然而，引起普通感冒的某些特定病原体，尤其是呼吸道合胞病毒和副流感病毒，也能引发下呼吸道疾病表现。这些表现包括支气管炎、细支气管炎乃至肺炎。例如，呼吸道合胞病毒除了能引起普通感冒症状，也是儿童、成人和免疫功能低下患者发生下呼吸道疾病的重要原因[9,10,11]。 3．哮喘发作： 病毒性上感与40%的成人哮喘急性发作有关[12,13]。鼻病毒已成为与哮喘发作有关的最常见的普通感冒病毒。鼻病毒感染后诱发的气道反应性改变可能持续长达4周时间[14]。这些气道反应性变化可能解释了为何一些个体在上感后会出现持续性咳嗽。然而，推测为呼吸道病毒感染的患者出现持续性咳嗽时，应该考虑到其他咳嗽原因，例如百日咳。 4．急性中耳炎： 病毒性上感常引起咽鼓管功能障碍；中耳清除功能和压力调节受损可能导致急性中耳炎[15]。
三、治疗 2018年基层指南中关于上感对症治疗和病因治疗叙述的较为详细，基层医生可以根据患者不同症状及病毒或细菌感染的情况给予具体的药物干预。大多数轻度症状患者并不需要任何对症治疗，应告知这类患者，如果病情恶化或超出预期恢复时间，应再次就诊，进一步治疗；出现中至重度症状应积极对症治疗。如针对头痛、肌肉和关节痛、发热等症状，应给予对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎药（NSAIDs）[16]处理。指南列表详细描述了临床常用的非甾体类抗炎药，包括用量、用法以及注意事项。尤其对常用的复方制剂抗感冒药，详细分析了其中的药物组分及作用，可避免药物的叠加服用，减少药物过量使用的不良风险。针对咳嗽症状，氢溴酸右美沙芬[17]和可待因等均可使用。针对流涕、打喷嚏等症状，含抗组胺药和减充血剂的复方产品[18]、鼻内用/吸入型色甘酸钠[19]、鼻内用异丙托溴铵[20]等也可协助治疗。关于抗病毒药物和抗菌药物的选择，与既往资料相比，指南中没有更新。 本文中关于目前临床中正在应用的获益小或不明确的治疗药物也一并叙述，给基层临床医生更多的药物信息以供其参考。如减充血剂（伪麻黄碱），单独使用时可轻微缓解普通感冒相关鼻充血症状，但获益很小。且局部用减充血剂的使用时间应限于2~3 d，因为该药使用72 h后可出现反弹性鼻炎。高血压患者使用局部用减充血剂偶尔可并发鼻出血、紧张不安、失眠以及高血压控制恶化。生理盐水鼻喷雾剂可能有助于缓解普通感冒的鼻部症状，但目前证据有限[21]。没有充分的证据表明非处方药物祛痰剂（包括愈创甘油醚、黏液溶解药物及复方药物）治疗急性咳嗽有效或无效[22]。尽管硫酸锌糖浆和锭剂可减轻感冒症状严重程度，缩短症状持续时间，但由于某些制剂的疗效不确切且有已知不良反应（包括不可逆性嗅觉丧失），不建议使用。 无效的治疗措施临床中更应引起重视，避免盲目应用。如普通感冒绝大多数由病毒引起，在无继发细菌感染的证据时，没有使用抗菌药物治疗的指征。抗菌药物治疗无并发症的上感弊大于利[23]。维生素C不能缩短感冒症状持续时间或降低严重程度，定期补充维生素C并未显著降低感冒的发病率[24]。 指南中关于中医药治疗也提出应辨证施治，目前我国临床上中成药的应用较为广泛，中医、中药治疗上感确有一定效果，但目前缺乏高质量的临床研究证据，因此基层医生可根据自身临床经验和药物的特性酌情使用。
四、如何预防感冒 普通感冒病毒可以通过3种机制传播：手接触、飞沫传播、亲密接触传播。洗手可以预防呼吸道病毒的传播[25]。使感冒发生风险增加的因素有心理应激[26]、睡眠减少[27]，风险降低的因素是适度的体育锻炼[28]。'寒冷气候增加呼吸道疾病易感性'的说法目前没有科学依据[29]。目前尚无确切依据证明任何维生素或中草药会影响普通感冒的发病率，临床应用时应该谨慎。 急性上感是临床内科医生接触的呼吸系统最常见的疾病。2018年基层指南的制定填补了国内对上感诊断、转诊、治疗等诊治标准化流程的空白，尤其是该指南的实践版内容更为简洁精炼，临床使用简单容易，为我国广大基层医生对上感的规范诊疗提供了充分依据。2018年基层指南部分指导意见不够详细具体，与目前临床实际情况有一定差异，希望以后高质量的临床研究能为这些问题的进一步解决提供循证医学证据。
参考文献（略） （均为单选题，已注册参加本栏目学习者获取Ⅱ类学分及答题二维码方法请见本期活插页） 1．以下哪种疾病不属于上呼吸道感染？ A.病毒性咽炎 B.疱疹性咽峡炎 C.急性扁桃体炎 D.急性会厌炎 E.肺炎 2．下列哪种临床表现一般不会在上呼吸道感染中出现？ A.外周血白细胞计数偏低 B.外周血白细胞计数偏高 C.肺部湿啰音 D.有色鼻分泌物 E.咽痛 3．以下哪种情况不需要转诊？ A.患者有上气道梗阻 B.短时间内出现呼吸或循环衰竭 C.出现严重并发症 D.长期使用免疫抑制剂者 E.高热，经抗菌药物治疗有效 4．以下哪种不是上呼吸道感染的常规治疗方法？ A.卧床休息，多饮水 B.解热镇痛药 C.抗菌药物 D.右美沙芬 E.伪麻黄碱 5．以下哪种因素不会使感冒风险增加？ A.心理应激 B.气候寒冷 C.睡眠减少 D.与感冒患者亲密接触 E.缺乏体育锻炼 有关急性上呼吸道感染基层诊疗指南的内容见本刊2019年第5期。
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