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经皮球囊压迫术（Percutaneous Balloon Compression，PBC）治疗三叉神经痛，由于其安全性高、复发率低、患者舒适度高、操作简便快速等特点，越来越受到神经外科及疼痛领域的医生的重视，成为治疗三叉神经痛的有效技术。正确规范的使用这种技术，完整理解并掌握该技术的操作要点及技巧，有助于改善手术结果，降低及避免并发症。如何准确的穿剌路径和角度穿刺到卵圆孔、如何将球囊导管准确放入麦氏囊（深度）、如何打成比较接近于完美的梨形，如何对三叉神经半月节进行有效的压迫，个性化的掌握球囊的压力及压迫时间等诸多方面及细节需要我们细细体会及把握。前面已经就PBC治疗三叉神经痛的历史、系统解剖、影像解剖、手术应用解剖进行了较为详细的讲述。上一推文讲述了术前准备及评估。本文就PBC治疗三叉神经痛的手术操作流程及技术要点进行讲述。不足之处，请各位老师批评指正。 PBC手术操作流程
微球囊压迫治疗三叉神经痛简单来说分为4个步骤：①经皮穿刺到达卵圆孔；②把微球囊导管成功送入麦氏囊；③造影剂充盈球囊压迫三叉神经半月节；④撤出穿刺针和导管，压迫止血。在手术当中遇到的病例大部分不复杂，选择平口角外侧大约3cm为穿刺点，穿刺针在冠状平面上朝向瞳孔的位置，在矢状面上参考一些骨性标志（鞍底与斜坡的交点），成功到达卵圆孔并不困难。接下来拔出穿刺针的针芯，尝试送入微球囊导管，这时发现导管越过穿刺针前端约1cm后，再向里送入遇到很大的阻力。撤出导管，重新选择卵圆孔的进针点（向卵圆孔的内下方调整），再次送入导管时比较顺利。造影剂充盈球囊后，在X线下可以看到一个满意的“梨形”。在压迫2分钟后将穿刺针与导管一同撤出，局部压迫止血，手术结束。
（一）手术前安全核查及手术室布置 1、手术前安全核查：患侧面部贴手术标识，防止治疗侧别错误。手术开始前常规再次确认：患者身份、诊断、过敏情况、手术侧别等信息。
2、手术室布置：手术医生位于患者患侧（示意图左侧TN），助手位于头端以便X线透视时调整患者的头部位置。麻醉医生位于医生对侧。手术器械放于患侧手术医生左手侧。带有图像增强效果的C形臂X线透视仪放于患者头部周围，当穿刺卵圆孔时，可以通过自由旋转机器来获得侧位片和与穿刺针平行的斜位片。注意此过程中患者头部的位置，在获取侧方图像时，患者的头部是伸展的。X线图像显示屏放于手术医生对侧以便主刀和助手可以轻易看得到。
（二）麻醉 全身麻醉(general anesthesia, GA)：推荐在全身麻醉下施行手术，在手术过程中患者无痛苦，而且便于心肺功能管理，这是PBC有别于其他所有经皮技术的独特优势。麻醉师需要全程密切关注患者的生命体征，尤其是术中极有可能发生的三叉神经心血管反射所导致的急剧的心率和血压变化，及时调整用药，确保手术过程安全平稳。
1、术前患者禁食禁饮 2、麻醉采用静脉与吸入复合全麻。麻醉诱导可采用咪达唑仑0.1～0.15 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg / kg、异丙酚1.5～2.5 mg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg；麻醉维持用异丙酚4mg · kg-1· h-1，瑞芬太尼0.05～0.2μg · kg-1·h-1泵注，七氟醚1% 吸入。 3、气管插管后，导管固定于健侧（最好使用钢丝加强型气管导管以防导管折叠）。术中持续监测动脉血压、袖带压、心率、脉搏、心电图和血氧饱和度，穿刺过程中及充盈球囊使血压、心率变化明显时可暂停手术操作。根据患者的血压与心率情况使用阿托品、硝酸甘油等血管活性药物对症治疗。
（三）体位 体位：仰卧位(supine)，头部自然水平位，略伸展（slightly extended），枕下置垫枕以限制其活动。
（四）皮肤标志点、备皮、消毒 1、皮肤标志点：
2、备皮、铺巾 用乳胶贴覆盖术侧眼部以避免消毒液导致的术后眼部不适。术侧面部常规碘伏消毒，铺无菌巾（3 层），覆盖切口膜。
（五）透视定位（侧位、斜位）
1、侧位透视
开始穿刺前，拍头颅侧位片或透视确认射线方向与头部垂直，双侧骨性结构对称重叠良好。透视射线处于水平位，其中心点位于外耳道前3cm、颧弓下缘水平，与卵圆孔投影位置相对应。
2、前斜位透视（卵圆孔透视位） 以 C型臂引导定位卵圆孔为例，C型臂球管向尾端转动 30°～45°，向患侧转动5°～15°，多数患者即可显露卵圆孔，少数患者需根据情况略微调整倾斜角度以清晰暴露卵圆孔。前斜位透视下穿刺，侧位透视下调整穿刺针深度。
颏下位透视（卵圆孔透视位） 箭头所指即为卵圆孔，斜位X透视图像。斜位透视，向足侧和患侧倾斜C形臂，直至卵圆孔显示前后径最大，位于上颌窦外侧壁和下颌支内侧缘之间居中。
（六）Hartel路径穿刺卵圆孔（穿刺点、穿刺角度及方向、穿刺深度等） 1、穿刺点
穿刺路径为经典的Hartel 路径：在经穿刺点插入穿刺针之前，术者需要将食指放入患者口腔内，保持紧贴脸颊内侧以避免穿刺针穿破颊粘膜刺入口腔。同时触摸翼突，因为骨孔位于此标志外侧。接着，触摸下颌骨然后在其内侧进针。使用牙垫防止手术医生的手指被咬伤。 2、穿刺方向及角度： 进针方向对着同侧瞳孔中部与外耳道前方2.5-3cm。或者说，进针方向朝着两个平面相交处：一个为通过同侧瞳孔的矢状面（蓝），另一个为经过外耳道前方3cm的冠状面（绿）。可以通过侧方和斜视方透视图改变进针方向以到达卵圆孔。
在进针入皮肤后的前3cm左右，一定不要着急进，前3cm一定要把针的方向调好，方向调好了之后再朝着靶点进针，以后就不需要去调整针的方向，尤其是深部穿刺，大出大进很容易损伤血管。大出大进的时候，尤其针向外向内调的角度方向偏大，很容易向内误入口腔，这是属于颅内操作，如果穿刺针从口腔里穿刺最后到卵圆孔，这个针已经被污染了，会把这些细菌带到颅内，容易引起颅内感染的风险。在开始穿刺进针的时候，主张针尖不要过度的向内穿刺，宁愿向外，然后慢慢往内调，就可以避免穿到口腔里。在针刺入皮肤后前3cm把针的位置调整好，随后就可以大踏步的往前进，朝着预定的靶点前进就可以了。
3、穿刺深度 |
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