经皮球囊压迫术治疗三叉神经痛

三叉神经痛的外科治疗:药物治疗失败的患者应尽早考虑外科治疗。共识推荐的外科治疗方法主要包括经皮三叉神经半月节射频热凝术、Meckel囊球囊压迫术、立体定向伽马刀放射治疗和微血管减压术。其中微血管减压术及立体定向伽马刀放射治疗为C级证据。而经皮三叉神经半月节射频热凝术和Meckel囊球囊压迫术为为B级证据。适应证：①年龄>70岁。②全身状况较差（合并心脏、肺、肝脏、肾脏或代谢性疾病等）而无法耐受手术。③微血管减压术无效或疼痛复发。④拒绝行开颅手术。⑤带状疱疹后神经痛（PHN）。⑥鼻咽癌相关三叉神经痛。疼痛缓解率：治疗后1、3和5年疼痛缓解率（疼痛程度减少≥50%）分别为68％~85％、54％~64％和50%。（3）并发症：包括感觉缺失（50%）、感觉迟钝（6％）、痛性麻木（4％ ）、主诉各种不适感（12％）、角膜炎（4％），约50％的Meckel囊球囊压迫术患者出现短暂性咀嚼困难[1]。        

Mullan首次提出经皮微球囊压迫（PMC），全身麻醉后，病人头后仰位，在X线透视下用4号肝活检针经皮从嘴角外侧1cm稍上处进针，然后在X线透视引导下将穿刺针穿到卵圆孔，但不能超过卵圆孔，再经穿刺针置入4号Forgarty球囊导管至Meckel腔内，球囊导管略超过穿刺针尖端1 cm，进一步确定其位置后向球囊内注入50%离子型造影剂碘肽葡胺约0.7 ml（范围在0.5-1.0 ml），在侧位X线透视下当球囊充盈至梨形时，停止向球囊内继续注射造影剂，此时压迫5-7 min，压迫完成后抽出球囊内造影剂拔除球囊导管和穿刺针，穿刺点压迫约5 min，以防止血肿形成。目前，我们所做的PMC操作是改良的Mullan技术，主要在操作器械、影像工具及药物做了微小改变。为了降低血管损伤发生率以及使穿刺针更顺利地进入卵圆孔，Brown等提出使用钝圆管芯针代替肝活检针。碘酞葡胺和碘海醇都属于有机碘造影剂，但碘海醇是一种非离子造影剂，而碘酞葡胺是一种离子型造影剂，其化学毒性明显高于非离子型造影剂。因此用非离子型造影剂碘海醇代替碘酞葡胺，从而减少球囊不慎破裂造影剂泄露对周围组织及神经系统造成的不良反应。随着影像设备的进步，C-臂、Dyna CT和神经导航系统开始逐渐被\用于术中指导操作，以确定球囊与Meckel 腔的关系。在压迫时间上也由原来的5-7 min改为1-3 min，从而减少和减轻了感觉方面并发症而不降低疗效[2]。

经皮球囊压迫术（PBC）使用介入方法来选择性地损伤中、大型有髓鞘痛觉神经纤维，保留小的有髓鞘和无髓鞘神经纤维，切断了三叉神经痛（TN）传导通路，进而缓解疼痛。初始有效率为82.0%~93.8%，1年内复发率为25.4%，4年内疼痛控制率为69.4%，10年内复发为31.9%。球囊压迫时间对疼痛控制及并发症产生有很大影响。Fraioli等指出压迫时间>10min可导致患者面部感觉发生严重障碍，压迫时间1~3min在疗效上并无显著差异，但压迫超过3min就有可能会增加患者术后并发症发生率。既往已行PBC的患者复发后再次行球囊压迫术有一定效果，83.0 %~93.8%的复发患者即刻疼痛缓解，5年内54.5%的患者疼痛完全缓解 。PBC很容易造成患者面部感觉减退，其中89%~100%有麻木感。角膜反射减弱率为0.0%~3.1%，听力障碍发生率为2.4%~6.3%，咀嚼肌无力发生率为1.2%~12.0%，脸颊血肿发生率为3.5%~6.7%，无菌性脑膜炎发生率为0.7%，细菌性脑膜炎发生率为0.7%~1.0%，假性动脉瘤可能发生在1%。三叉神经功能障碍出现的可能性与球囊压迫的持续时间成正比。重复行PBC的患者三叉神经功能障碍发生率较高，其中55%会发生持续性面部麻木，7%出现同侧面部无力和0%~3.4%感觉减退[3]。

 手术方法：病人全麻，平卧，头部置于中立位、后仰10°固定。首先根据解剖学定位，进针点位于患侧口角外2.5 cm，方向分别指向同侧瞳孔和外耳道前方 3 cm，然后调整C-臂透视角度为向患侧倾斜 20°，难度。针尖进入卵圆孔时撤出针芯，在侧位X-线监视下，将 4F球囊导管置入 Meckel 腔，以鞍底、斜坡和岩骨为标志，确保球囊位置准确，碘海醇0.50~0.90 ml （平均0.65 ml）缓慢充盈球囊，X-线侧位观察球囊形态。若球囊形状呈梨形，维持3~5 min 后排空；若球囊形态不佳，抽出造影剂并重新调整导管位置。压迫完成后，排空球囊，与穿刺针同时撤出，穿刺点压迫5 min。病人清醒后拔除气管插管，术后评估疼痛缓解情况[4]。