病理交流｜2016版WHO肾脏肿瘤新分类型解读（完结）

Fontana-Masson

· Xp11 PEComa 和色素性 Xp11 renal cancer具有相似的临床病理特点、组织学、免疫和分子表型应属于同一类肿瘤,有别于普通PEComa和Xp11 肾细胞癌。

· 建议命名：伴色素分化的Xp11.2易位性肿瘤（无上皮分化、无结节硬化症、S100-）

琥珀酸脱氢酶缺陷型肾癌

· SDH缺陷型肾癌是一种罕见的肾脏肿瘤（约占所有肾癌的0.05%-0.2%）

· 好发于年轻人（平均发病年龄38岁），男女比例为1.8:1。

· 该肿瘤呈高度遗传相关性，患者往往存在SDH相关基因的胚系突变（SDHB突变最常见，其次是SDHC，SDHA和SDHD极其罕见），导致线粒体复合物Ⅱ功能缺陷而致瘤。

· 约30%患者表现为多灶性或双侧肾脏发生肿瘤

SDH缺陷型肾癌

形态学上，SDH缺陷型肾癌通常呈实性、巢状或小管状排列。最显著的形态学特征为肿瘤细胞胞浆丰富，轻度嗜酸而不均匀，呈空泡状或絮状/羽毛状。细胞核膜规则，染色质细腻（类似神经内分泌肿瘤），但有时也可出现高级别的细胞核形态。

SDHB免疫组化

免疫组化呈现特征性的SDHB抗体缺乏表达（无论突变基因为SDHB或其他SDH相关基因，SDHB免疫组化均为阴性），当出现罕见的SDHA基因突变型肾癌时，SDHA和SDHB免疫组化同时阴性

琥珀酸脱氢酶缺陷型肾癌

· 需警惕部分胞浆透明的肾细胞癌有时SDHB染色减弱，而非真阴性，此时不能诊断为SDHB缺陷型肾癌。其他免疫标记诊断价值有限，仅30%病例CK阳性，PAX8和Ksp-cad普遍阳性，CK7绝大多数为阴性，神经内分泌标记阴性。至今未发现肿瘤有VHL、PIK3CA、AKT、MTOR、MET及TP53基因的突变。

· 该肿瘤大多数（75%）形态温和，缺乏坏死且预后良好。当肿瘤出现高级别的细胞核特征及凝固性坏死时，预后较差，肿瘤转移率高达70%

管状囊性癌

· 首次由Farrow于1994年描述，包含在旧的“低级别集合管癌”的分类中（1994AFIP）

· 发病年龄范围广（34-74岁，平均58.4岁）

· 男性为主（7:1），常发生于左肾（约70%）

· 大多数诊断时为局限性（pT1-2）

· 预后好，将近70例的报道中，仅1例出现复发4例出现肿瘤转移。

· 肿瘤局限、但没有包膜。

· 瘤组织有大小不一的管状结构组成，被纤细的纤维间质分隔。

· 管腔衬覆靴钉样细胞，胞浆嗜酸性，核圆，可见核仁，（细胞核形态相当于WHO/ISUP 3级）但核分裂及坏死不多见。

· CD10、p504s，CK7灶阳。

管状囊性癌

FISH分析显示与乳头状肾细胞癌一样存在7、17染色体三倍体，Y染色体缺失。

基因表达普及CGH分析显示其细胞遗传学谱不同于透明细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌和集合管癌。

获得性囊性肾疾病

· 指非囊肿性肾病导致终末期肾功能衰竭患者出现4个以上肾囊肿的一种疾病。

· 病人有肾功能衰竭 /-透析

· 随着肾透析时间延长，其发病率增加

· 3 years          10 – 20%

· 5 years          40 – 60%

· 10 years        90%

· 约25%病人可发展成肿瘤

· 4%-7%病人伴有肿瘤转移

· 乳头状肿瘤最常见

· 检查52例病人66个肾脏

· 发现各种类型肿瘤

· 获得性囊性肾病相关性癌            33%

· 透明细胞乳头状癌                      21%

· 乳头状癌                                   16%

· 嫌色细胞癌                                16%

· 透明细胞癌                                14%

· 获得性囊性肾病相关性癌和透明细胞乳头状癌是最常见的2种肿瘤类型

获得性囊性肾疾病相关性肾癌

· 筛状、微囊状、实性片状、乳头状。

· 胞浆嗜酸性。

· 核分级高 3级，可见明显核仁。

· 肿瘤内见多量草酸盐结晶，偏光显微镜下程多彩状。

· P504s、CD10、RCC、Vim阳性。

· ACD相关性肾细胞癌具有相对较低的侵袭性，具肉瘤样或横纹肌样分化的病例和极少数经典形态的病例可发生转移。

透明细胞乳头状肾癌

·由乳头状排列的透明细胞构成

·可发生于伴或不伴终末期肾病患者

·平均发病年龄18-88岁，平均年龄60岁,男/女比3：2，没有明显性别倾向。

·肿瘤直径2.3 厘米; 均为pT1期, 核分级1-2

·惰性肿瘤，目前报道的CCPRCC均未出现复发或转移，因此其ICD-O编码定为1（交界性或恶性潜能未定的肿瘤）。

透明细胞乳头状癌

· 真性乳头，由乳头状排列的透明细胞构成

· 单层细胞，立方形，胞浆透明。

· 核有极性，远离基底膜，靠近腔缘。级别低1-2级。

· 无巨噬细胞、含铁血黄素、坏死。

透明细胞乳头状癌

· 免疫组化: AMACR-, CA IX , CK7 , CD10-, TFE3 –

· 细胞遗传学: 缺乏7和17号染色体获得, 无Y染色体丢失,无3号染色体短臂缺失, 无VHL基因突变。

透明细胞癌vs乳头状癌vs透明细胞乳头状癌

甲状腺滤泡癌样肾肿瘤

· 罕见

· 独特的甲状腺滤泡样形态特征

ALK易位肾癌

· 共8例报道

· 3例（6、16、6岁）非洲裔男 VS 髓质癌

· INI1阳性 VCL-ALK

· 36, 53, 61, 59, and 44 岁

· 2例 TPM3-ALK、EML4-ALK 

· 4例形态为乳头状肾细胞癌，1例不能分类

总结

· 与旧版相比，2016版WHO肾肿瘤分类的内容变化较大，与飞速发展的分子生物学技术及其应用密切相关。

· 神经内分泌肿瘤根据分化程度分为高分化的神经内分泌肿瘤（缺乏坏死，核分裂<4/10高倍镜；等同于类癌和不典型类癌）、低分化神经内分泌肿瘤（小细胞神经内分泌癌及大细胞神经内分泌癌）和良性的副节瘤。

· 肾脏肿瘤仍然有许多问题需要进一步认识。比如：肾透明细胞癌存在多基因改变（VHL、PBRM1、BAP1、SETD2、 RASSF1A、TU3A和 DLEC1），这些基因改变的不同组合对透明细胞癌的预后会产生什么影响需要进一步观察. WHO/ISUP分级目前只对透明细胞癌和乳头状肾细胞癌适用，对于其他肾癌亚型，如嫌色细胞癌，需要出台适用于自己的组织学分级标准。此外，不同的肾细胞癌具有不同的分子病理学特点，针对具体分子改变的靶向治疗是未来研究的有一个热点。

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