“边读书，边临证”有感之六十八—— 《伤寒论》阳明病的分类探讨

“边读书，边临证”有感之六十八

《伤寒论》阳明病的分类探讨

《伤寒论》阳明病是后世认识较为统一的一类病，但也存在一些争论，如：阳明病是否有虚寒证？阳明病是否即后世的温病？下面从几个不同角度不同维度，尝试探讨一下阳明病的分类，以求管中窥豹。

1.按病因分

即按导致阳明病的原因来分，可分为太阳阳明、正阳阳明和少阳阳明三类。

原文179条：“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”太阳阳明，是指此类的阳明病是由太阳误治邪传阳明，但太阳病还在，应为太阳阳明并病。脾约是指发汗过多，胃中干燥，没有精微可以转输，脾的运化功能受到了制约，出现大便干结不通的症候，但此时没有明显的热证，即为脾约证。正阳阳明，“胃家实是也”，即是阳明病篇重点论述的类型，为里实热证。少阳阳明，是指由少阳病转来的。少阳病不能发汗，如误治发汗过多，出现“胃中燥烦实”，会出现大便不通。

180条：“阳明之为病，胃家实是也。”胃家，包括胃、小肠、大肠，此条是指正阳阳明的病机特点。

181条：“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”此条明确指出了阳明病的病因来源及病变特点。

2.按病邪分

即按病邪的有形与无形来分，包括阳明热证与阳明腑实证。阳明热证为表里俱热，邪热弥漫表里内外，但未与有形之邪相结，表现为“身热，不恶寒反恶热，汗出，口渴，甚则谵语”的白虎汤证和白虎汤加人参证；以及热盛津伤，邪热与有形的燥屎相结，而阳明腑实证，表现为“痞满燥实坚”的承气汤证。

3.按饮食分

即按能食与不能食来分，可以分为阳明中风与阳明中寒。

190条：“阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒。”胃为水谷之海，主受纳与腐熟，后世有“有胃气则生，无胃气则死”之说。胃阳气盛旺，则受纳与腐熟水谷的能力强，故能食；如果胃气虚寒，则受纳与腐熟水谷的能力弱，故不能食。

阳明中风的表现：

189条：“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满，小便难也。”本条是三阳合病，但以太阳和阳明证较重，外寒里热，所以称做阳明中风。因邪热在经，未成阳明腑实，因此禁用下法，否则引邪深入。仲景未出方治，可考虑用大青龙汤或小柴胡加石膏汤化裁。

阳明中寒的表现：

191条：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”本条描述了阳明中寒的症候，胃阳不足，不能受纳腐熟，故不能食；水谷精微吸收不足，不能上输于肺，土不生金，金亦不生水，津液生成不足，不能下输膀胱，故小便不利；中阳不足，运化乏力，寒水泛滥，脾主四肢，故手足濈然汗出，大便溏烂。

刘渡舟先生认为此条用的是对比法，从杂病角度对比伤寒胃家实之法。说阳明中寒不能食，是比较燥屎内结导致的不能食；说中气虚的手足濈然汗出，是对比胃家实的手足濈然汗出，虽然大便鞕，但只是初头鞕，而后必溏。这是欲作“固瘕”的表现，非是阳明病胃家实病。

194条：“阳明病，不能食，攻其热必哕。”本条言明虽为阳明病，但因不能食，因此治疗上不能用攻下的方法，否则必会出现胃气上逆的呕哕等症。

4.按病性分

即按病变的性质来分，参照条文似可分为实热证与虚寒证。历代注家（包括现在中医药高等院校教科书）大都认为，六经病中三阳病属热属实，三阴病属虚属寒；阳明为里实热证，太阴为里虚寒证。阳明病为里实热证好理解，即“胃家实是也”，包括阳明热证与阳明腑实证；阳明病是否有虚寒证？如果没有，为什么阳明病篇中会大量出现“寒”、“胃中虚冷”、“虚”等有关阳明病虚寒的表述？难道只是错简？下而列举几条有关阳明病虚寒的原文：

176条：“伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”

“表有热，里有寒”，是《伤寒论》悬而未决的问题之一，有人认为此句应改为“表无寒，里有热”，这样就好理解了。但问题是，《伤寒论》原文能理解就选用，不能理解或不好理解就按自已意见修改？或归之为错简？

194条：“阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也；以其人本虚，攻其热必哕。”226条：“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。”以上两条均提到阳明病的不能食症状是因为“胃中虚冷”的缘故。

195条：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”此条提到阳明病脉迟，《伤寒论》中的脉迟，多为或寒或虚。

196条：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”此条提到阳明病本来应该多汗，现反而无汗，是因为久虚故也。

243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”此条最令人抓狂，认为阳明为实热证的人往往刻意回避这一条，或归咎于错简，或将此处的“阳明”作病位即“胃”来解。吴茱萸汤由一派温热的吴茱萸、人参、生姜和大枣组成，治疗肝胃虚寒，寒邪上犯之呕吐头痛等证，很显然此处的阳明为胃虚寒证。

李国栋老师说得好，如果不区分《伤寒论》条文中“阳明”所指之不同含义，《伤寒论》就如天书一样难读，如下面几条条文：

229条：“阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。”

234条：“阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”

235条：“阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”

诸如上述阳明病小柴胡汤证、阳明病桂枝汤证、阳明病麻黄汤证等等，如果不能区分条文中“阳明”所指之不同含义，就难以明白阳明病如何可用小柴胡汤、桂枝汤、麻黄汤。这不只是阳明病的问题，“六病”皆如是。

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