尺骨鹰嘴骨折是肘部常见的骨创伤,占上肢骨折的10%,常单独或伴发于严重肘关节骨折脱位。▲ 尺骨鹰嘴的解剖形态(图源:《Surgical treatment of orthopaedic trauma》)。
由于尺骨鹰嘴解剖的特点,无论是简单横行骨折,或粉碎、骨折脱位型骨折,在近端肱三头肌的牵拉下均可能出现严重移位,为此,手术治疗通常是必须的,以达到两个目的: 克氏针张力带内固定是尺骨鹰嘴横行骨折的“金标准”术式,适用于非粉碎的横行骨折或设计关节的肱三头肌止点大块撕脱骨折。对严重粉碎或斜行骨折,可采用钢板螺钉固定。1. 体位摆放 可采用仰卧或健侧卧位。仰卧位需组长协助屈肘,侧卧位可将患肢放置于支架上,利于操作。 ▲ 仰卧位示意图(图源:《Surgical treatment of orthopaedic trauma》)。▲ 侧卧位(图源:《骨折复位固定技术:上肢》,Peter V. Giannoudis)。 采用尺骨鹰嘴后方直切口,切口自髁上纵行延伸至尺骨鹰嘴远端,注意向桡侧弧形避开尺骨鹰嘴尖部,避免软组织疤痕及影响愈合。直接剥离至骨面即可显露骨折断端,尺骨鹰嘴内固定无需常规暴露尺神经。▲ 尺骨鹰嘴后方入路(图源:《骨科标准手术技术丛书-手术入路》,刘芳,2021年版)。 ▲ 显露骨折断端(图源:《Operative techniques orshopaedic trauma sugery》)。
清理骨折断端血肿及卡压软组织后,用2.5mm克氏针,在骨折线远端10-15mm处钻孔,作为张力带钢丝的远端固定部位(注意:此步骤需保留足够多的尺骨后方皮质,以免张力带钢丝术后切出)。另在骨折线远端,向近端钻1单皮质孔,作为复位钳的钳夹点,辅助复位。 ▲ 复位前钳夹复位(图源:《Operative techniques orshopaedic trauma sugery》)。
复位并维持后,两枚1.6mm克氏针,自骨折近端肱三头肌止点处,向尺骨掌侧面成角置入,在感受到克氏针穿出对侧皮质后,将克氏针退出8-10mm,利于尾端折弯后敲入。对体型较大患者,可采用2.0mm克氏针。 (图源:《Operative techniques orshopaedic trauma sugery》)克氏针固定后,将两根直径1.0mm钢丝横行,分别穿肱三头肌肌腱下方及骨折远端预留孔穿出。钢丝穿过肱三头肌止点可采用注射器针头辅助。(图源:《Operative techniques orshopaedic trauma sugery》) 将两根钢丝交叉呈“8”字后,自两侧同时均匀拧紧钢丝(注意:单钢丝8字捆扎单结固定的结构可能会导致应力不均衡,通常建议2根钢丝双结固定)。 (图源:《Operative techniques orshopaedic trauma sugery》)加压完成后,剪断钢丝结,钢丝结贴于骨面,避免激惹软组织。克氏针尾端折弯后剪断,敲入贴合骨面(注意:必须将克氏针尾部敲入肱三头肌深面,避免在肘关节屈伸活动时退针)。 (图源:《Operative techniques orshopaedic trauma sugery》) 张力带的固定方式,除上述双钢丝双侧打结的做法外,也有通过采用2根独立的钢丝分别完成“8”字固定的做法。即在骨折线远端钻2孔,分别穿入钢丝,各自“8”字固定打结。 (图源:《Wiesel骨科手术学》,创伤骨科学分册,第2版) 固定完成后,透视复位及固定情况。需注意在侧位上,避免克氏针穿出对侧皮质过多,激惹前方软组织。(图源:《Operative techniques orshopaedic trauma sugery》)
对斜行骨折或合并部分大骨块的粉碎骨折,可采用螺钉辅助固定后,再行克氏针张力带技术固定。或必要时改用钢板螺钉系统固定。 克氏针张力带技术是骨折较为基础的手术操作,但仍存在克氏针过长、偏斜,克氏针尾部固定不牢靠,采用单结固定等潜在的技术缺陷,在既往发文中详细概述过,可参阅:
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