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[村长解析】 医案一，“过汗亡阳患者毙”这第一例最后的结局是发汗发死了。中医治病常见汗法和下法。发汗先亡阳，阴随阳脱；下利先亡阴，阳随阴脱。就像冬天阳气本应潜伏，有时候发汗后感觉身体更凉了，衣服里冷冰冰的；就像拉稀多了，阴先脱，继而引起亡阳。但都不可能是只亡阳不亡阴或只亡阴不亡阳。 1927年春假，随族人同舟由沪至屏风山。有雷某之子，年20岁，患病甚重。从这里可以分析，雷某乘舟是否可能吹着风、受风寒了？有次村长去驻马店演出，当地领导很热情，带我们乘船去湖里玩儿。那天因为吹着湖风，晚上我就开始发烧，汗出，身体酸痛，这属于中风。吹着风，可能引发太阳中风，因为风伤卫气。比如骑自行车，或者穿的衣服很薄、透风，一出去吹着风，晚上就开始发烧，啬啬恶寒，身体一阵阵地出汗。很简单，用桂枝汤，喝了之后发点小汗就好了。吹着风也有可能得太阳伤寒，因为风里也有寒气。如果不出汗，感觉浑身冷，发着烧，脉很浮紧，则是伤寒。中风和伤寒很好辨别，一个有汗，一个没有汗。所以病因很重要。第一步，先问病因，分析病是怎么导致的。比如，发烧了，问有没有吹着风、开空调或者跟朋友出去玩了？比如，狐惑病和伤寒怎么区分？问病因。如果宿舍有一个人嗓子疼，结果全宿舍都嗓子疼，是狐惑病，不是伤寒；伤寒只会一个人有症状，不可能传染。比如，夏天有人浑身通红没有汗，口渴发高烧，一问，工作中暑了，这是伤暑。 其父代诉：“初因劳作往返，抵家热甚，遂用井水沐浴。”此人来回乘舟后，又去干活儿，回到家就发烧。发烧之后，“遂用井水沐浴”，这跟现在孩子发着烧还给物理降温不是一样吗？如果是伤寒发烧，用冰袋一定不对。不但不能用冰袋，还要想办法辅助发汗。如果没药，喝点葱姜水、泡泡脚。辨别小孩子是积食发热还是伤寒发热，有个办法。如果是伤寒，睡觉会本能地蜷曲身体，就算发着高烧也感觉冷。如果有内热，睡觉蹬被子。一般小孩内热是积食引起，平时用小建中汤就行；吃了小建中汤还睡不着，是脾胃的热干扰心包，用栀子厚朴枳实汤。如果还说梦话、睡不踏实，晚上就给孩子少吃点。本质问题是小孩脾胃弱，运化不了。孩子晚上惊叫，可能小时候受过惊吓。孩子尿床，跟后天肾气不固有关。以前我遇到过小孩7、8岁了天天尿床，就用桂枝龙骨牡蛎汤潜阳。如果更虚一点，合上一点点肾气丸，固住肾气。我们不是简单只讲《医林误案》，还涉及很多周边理法。 “拂晓即发寒热。”这里的“发寒热”不是一会儿冷一会儿热，而是发着烧、恶寒。一会儿冷一会儿热则是少阳病的症状。“年事方壮，不以为意，三天犹不退”，病人发着烧又恶寒，三天没有退，极有可能是伤寒发烧。但用冷水洗澡，又把热逼回去了，相当于表面的寒不但没出来，反而加了一层霜。寒更重，热就会更重。身体很智能，有几分寒，就会调几分的兵力去攻寒；也就是说，着的寒气越重，发热就越重。所以他刚开始可能没烧那么高，泼凉水后，不但烧没退下去，反而更高了。就像小孩子发烧，本来体温38℃，冰敷或者强行吃退烧药后会烧到39℃甚至更高。因为你在跟气血对抗！身体气血本该把寒气往外推，遭到强行打压后，会增加更多马力，冒着黑烟都要往上“爬坡”（体温上升），所以发烧吃退烧药非常愚蠢。如果是狐惑病，吃退烧药会吃成哮喘，因为痰都会憋在肺里排不出去。如果是伤寒，吃退烧药会直接损害小孩的肾，相当于发动机正在“腾腾”地运转，一盆凉水“咔”地泼过去，心、肾这些核心发动机系统都会受损。经常听说高烧输液过程中死亡的案例，我们一定要警醒。 又见患者虽萎顿，但面色缘缘正赤。这个人烧得整个头面通红。满脸通红一方面是阳气旺盛，一方面是身体血分有热，热往上走导致面部通红。“热邪干心”也有“面赤”的症状。（“热病，面赤，口烂，心中痛，欲呕，脉洪而数，此热邪干心也，黄连黄芩泻心汤主之”《桂林古本伤寒杂病论》）小孩发烧烧到脸通红，也是血分有热，热血壅塞于上部。 目光炯炯有神，唇周焦躁破裂，上有血迹。唇周代表脾，唇周焦躁破裂说明病人整个阳明经、胃都很热。嘴唇则代表肝，如果女人嘴唇发青、发干、还脱皮，就是宫寒；宫寒会长小肚子，小肚子那层脂肪就是棉花，保护子宫不受寒。 脉浮数，一息六至以上。说明呼吸急促、有喘。喘是因为肺部有热，通过喘来泻肺热。 六天来大便两次，色黄不黑。腹诊之顷，时时蜷缩，口亦为噤。发着那么热的高烧，病人还蜷缩着发冷，是最标准的大青龙汤证。 问：“曾有汗过否？”曰：“病至今日，从未出汗。”无汗、恶寒、喘，里面有热，都是标准的大青龙汤证。 吃药后只觉烦热难过，汗则丝毫没有。他可能也吃发汗药，但是药的力量不够，所以大青龙汤的麻黄要用到六两。药力不够，汗就出不来。患者有衄血一症，是否血热？继思之：舌质不绛，神识不昏，未见斑疹。发烧到一定程度，如果把身体的水烧干了会动血，就从伤寒转到了温病，暴发斑疹。皮下像老年斑一样一块块地出血，类似非洲的出血热。为什么会得出血热？为什么俄罗斯人、爱斯基摩人不得？出血热就是身体的津液太少，身体想调水发汗去攻寒，没水就会动血。一动血，里边太热就破血妄出，通过口齿、鼻子、皮肤暴发斑疹。一旦到这个程度，身体的阴非常少，就转成温病。这时候要按温病治，不能再按伤寒治，绝对不能再发汗。如果发汗，会发成厥阴病的“下厥上竭”，仲景说此病“为难治”，人参附子汤证。（“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道而出，或从口鼻，或从耳出者，是名下厥上竭，为难治。”《伤寒杂病论》）假设已经暴发斑疹，烧得脸通红，整个人开始出血，嘴舌干枯一片，这是热得最厉害的时候，一方面要降身体里面的大热，另一方面要迅速补血、补津液。黄连阿胶汤不行，得用白虎加人参黄连阿胶汤。宋本《伤寒论》没有这方子，只有桂林古本《伤寒杂病论》有。如果再严重，加牡丹皮凉血，加栝蒌根已经没有意义了。这是非洲出血热和现在猪瘟的主方。和人不一样，猪不会出汗，一发烧跟非洲出血热一样，猪皮上一块块地长疮、溃烂、流脓，说明里面的热想通过伤口往外出，但是出不来，浑身烧得滚烫。解剖之后跟人伤暑是一样的，整个内脏白花花的；解剖伤暑病的尸体，内脏也是白色的，因为煮熟了，人跟动物的原理一样，所以白虎加人参黄连阿胶汤也能治猪瘟。但可能给猪用不起阿胶，春温汤加生石膏也能治，都是解热，然后速添津液，把血补足。如果出血热继续发烧、恶化，会烧到神昏。什么会导致神昏？因为六腑的腑气不通：胆气不通、肠道的气不通……六腑的气闭塞住了，就会神昏。大便几天下不来也会头昏，道理是一样的。东北跳大神的“大仙儿”、精神病患者、暴走的人……要么是胆气不通，狂躁、怒骂，导致神昏；要么是大肠、消化道的气不通，大便几天不来，浊气上冲产生幻觉。人烧到神昏的时候，神昏窍闭，属于温病的大温，用大黄香蒲汤。（“病大温，发热头晕，目眩，齿枯，唇焦，谵语，不省人事，面色乍青乍赤，脉急大而数者，大黄香蒲汤主之。”《伤寒杂病论》）哪怕你不会用大黄香蒲汤，在患者极度神昏、实在没办法的时候，上开塞露。通大便，让腑气流通。拉下一大泡屎，人马上能清醒，能喝药的时候再赶紧上药。现在大多数情况，遇到神昏只能拉到医院输液，输着输着人就死了。小孩子发烧也会烧到神昏、惊厥，也喝不下药，什么都做不了。如果能撬开嘴，就催吐。实在吐不出来，用开塞露通大便，让腑气保持畅通。大便一通，人马上能清醒。所以，昏昧是因为腑气不通，闭塞住了。仲景师知道烧到温病的神昏是因为腑气不通，哪怕没有大黄香蒲汤，用调胃承气汤或大承气汤通一下，大便能出来，人就能好。少阴病的昏昧，是因为经脉闭塞、人没阳气，不能用调胃承气汤通便，要赶紧通脉、扶阳，上通脉四逆汤。两种“神昏”不一样，可别用错，用错等于杀人。通脉四逆汤证是“眩仆不知人”“寒邪乘心”，（“时发眩，仆而不知人，此寒邪乘心也，通脉四逆汤主之。”《伤寒杂病论》）寒痹心脉，就会突然晕倒。犯羊癫疯，或者输完液拔掉针管一站起来，人“轰”地倒下，都是寒邪乘心。人在极度心痛时也会昏过去，也是痛苦的感受把心脉痹住了，这时赶紧掐人中。不过，人难受得昏过去，一般自己会好，一会儿就醒来。人体有自我关机的保护机制，再难受下去会损伤身体内脏，身体会自动关机，避免过度受伤。所以昏倒后，不要总去折磨他，让他躺着慢慢恢复。 “服后能得汗”患者喝了汤药之后，汗出来了。只要一出汗，伤寒必定解；但伤寒解了，里热能不能除？24g生石膏太少，除不掉。 “此时舟人催行，遂匆匆告别，不日束装返沪，亦未及问其后果。抵校，将所录脉案就教于陆师渊雷”后来医者把案例给他的老师说了。 “但所用者究系何方?从药量比例，或可云仿之大青龙，但所列药物则非，称之为麻杏甘石加桂枝，亦可称之为麻黄汤加石膏，诚非马非驴汤”。他的老师说，这个病固然是大青龙汤，方向对了。但你开的方子其实是麻杏甘石加桂枝，或者叫麻黄汤加生石膏。不是麻杏甘石汤，也不是大青龙汤，自己搞了一个非驴非马汤。 余谓：“姜枣在本方非属必要，故舍而未用。”师对此语，大为不然，曰：“仲景方不特药量之比严谨之至，即一药之取舍，效若天渊，《伤寒论》中此类例证，不胜枚举。”大青龙汤，用麻黄发汗，用姜枣可以补上津液，用姜可以帮助麻黄把寒往外推。如果寒痹得太严重，光用麻黄都推不出来。有姜有麻黄，就要考虑生石膏能不能镇得住、拉得回。如果拉不回，很容易造成汗出亡阳。 暑假再返，遂偕造雷家。其父曰：“服药一煎，不久即出汗很多，怕冷怕热，口渴难过，”真正的出汗，背上潮潮的就行。暴汗既伤阴又亡阳，可能发汗发得人没劲儿、几天下不了床。患者“出汗很多，怕冷怕热”，服大青龙汤后，转成少阳病，既恶寒又怕热。这里的“怕冷怕热”，是一会儿冷一会儿热不是前文的“发寒热”。大青龙汤虽然把患者伤寒的表证解了，但残留部分病邪，入了三焦；一到三焦，就会出现往来寒热（忽冷忽热）。但他出现三焦病的一个特例——口渴，一般少阳病没有口渴症状。所以虽然患者是少阳病，但需要有个经方加减，用小柴胡汤去半夏加栝蒌根。有同学就试过，那么明显的少阳病，喝小柴胡汤就是不行，如果不是去半夏加栝蒌根，烧退不下来。仲景师说：“若渴，去半夏，加栝蒌根。”口渴说明虽然解了表，但烧了很久后血分有热。这时就不能再用半夏，因为半夏引阳入阴。把半夏去掉，加入栝蒌根，把热分引出来，少阳的病就解了。案例里的医者造了一个标准的小柴胡去半夏加栝蒌根证。 病好了一大半这时候就算不喝小柴胡汤，哪怕吃点西瓜、梨，或者泡点葛根片喝，补补津液，是不是也能好？ 深夜服二煎但是他又喝了一剂大青龙汤。本来汗就发过了，阴已经不足，血分很热，再发汗会导致温病。“若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮。”如果汗出来病没好，还口渴、身热，但恶寒没了，是转温病了。如果这时用“麻杏甘石汤”治疗温病就错了，此时不能用麻黄。温病的理法是“去热存阴”，在桂林古本《伤寒杂病论》里有，但是宋本里没有。 但汗不如白天之多因为汗已经发完了。如果这时候再喝发汗的药就可能动血，即“……无汗，而强发之，必动其血，未知从何道而出，或从口鼻，或从耳出者……”会把人发到七窍流血。 不过热未退清这种热，不是刚开始人体调动气机去攻击寒邪的发热，已经变成了阴虚生热，发热机理完全不同咯。因为大青龙汤把寒邪解决的同时又把身体的水液发没了，血虚、阴虚生大热、高热，已经转成了温病。如果脉很数很细，晚上睡不着觉，是转成了少阴病的黄连阿胶汤证，可以根据心烦加栀子。如果发着高热，口渴还出着大汗，则是转成白虎汤证。温病和白虎汤证的区别是：白虎汤证有“大汗出”，因为阳明系统过热，身体里有水但固不住，都蒸发了；温病是“汗自出”，只出一点点汗，热在血分，身灼热、皮肤干,身体里已经没有水，就像做饭锅里没水了，干烧。这时他可以用风温的方子，分头痛和头不痛两个方，他应该会头痛，因为已经热入血分，黄连黄芩栀子牡丹芍药汤方。就算不会用风温，哪怕用春温汤也可以好，里面的牡丹皮凉血，黄连黄芩降气分和血分的热，白芍复其阴，这就是去热存阴。 家人以药虽贱却验，又赎1剂。家人觉得这个药很便宜又管用，结果又来了一副。本来已经转成温病了，热更重了，需要去热存阴，可该案例里一直逆治，还要发汗。“一逆尚存日，再逆促命期”，催命判官就要来了。 服后，汗较昨天更多，且一直不止再发汗，发到汗出亡阳，整个身体的津液固不住了，此时用桂枝加附子汤，可以合上肾气丸。先止汗，汗止不住就此绝命。把阳病通过一步步发汗治成阴病。可以想像，这个人此时会四肢冰凉，脉微欲绝。这时如果再发汗就会再次高烧，这又不是温病的高烧，而是阳脱的高烧。在脱阳之前，会有个阳不入阴的过程，如同火苗快灭的时候会跳一下，此时人汗出如油，四肢厥逆，就此绝命。 热虽退清，但怕冷更甚；这时候已经无火可烧，开始恶寒。现在同样是恶寒，大青龙汤证的恶寒和这种阴病的恶寒完全不一样。大青龙汤证是表有寒邪，脉浮有劲；而这时的怕怜是因为里寒，整个肾阳都没了。 继而四肢亦冷，浑身如冰，四肢抽筋现在到了通脉四逆汤证。之前要先止汗，或者汗止不住，可以直接上通脉四逆汤，不要死脑筋。当汗固不住，还可以用温粉扑之（注：牡蛎粉、文蛤粉等固水药材），用粉把毛孔堵住，不让汗出亡阳。“人活一口气”，把那口气堵住。 依次神识昏迷，话也不能说这时的神识昏迷，是因为经络闭塞，所以要用通脉四逆汤。和温病腑气不通的昏迷完全不一样不一样，通脉四逆汤治的昏迷是阳气欲脱之前，身体能量弱到极点，脏器和经络闭塞了。 如此一昼夜，延至深夜而亡这个时候没有用药，哪怕给他艾炙一下，中脘、肾俞、神阙、关元，把命门火固住，别让再阳脱了，也有活的可能。或者有肾气丸，四逆汤之类的，兴许可以活命。 含泪唏嘘，惨不忍闻，余心为之碎，实无言可慰。医者很有勇气，把自己误治的病例整理公布出来，让我们学习，引以为戒。这个案例之所以放在《医林误案》第一篇，是因为它说了误治之总则，从大青龙汤证一路治成了通脉四逆汤证。一路下来，病的发现为：从大青龙汤到少柴胡，再发汗后转成了温病，再发汗后亡阳转成了桂枝加附子汤，没有急时止损，继而恶化到通脉四逆汤的死症。如果遇到我们中道之医的同修，他就死不了。这五步每一步都能开出最正确的方子，每一步都能接住，控制住病情。从一身阳气的紫阳真人一直逆治到阴间鬼道，都是误发汗导致。因为汗血同源，发汗先亡阳，继而亡阴治成温病，然后又转成汗出亡阳，最后阴阳俱脱而亡。所以要重视发汗。现在一些人秋冬运动出大汗，运动几年，就发汗发到血虚，汗血同源。天天城里工作，也是耗心血，累到心悸，像大石头压着一样难受。以前我做音乐，干一天一夜，经常往那儿一躺，心脏“突突”地睡不着，把自己熬到炙甘草汤证。如果还要去撸铁、运动，再出点汗，更伤阴伤血。我见过的城里女人几乎没有不血虚的，所以我一直推荐女性家里常备炙甘草汤膏，日常保健。喝了以后你会感觉整个气色红润。再工作那么长时间，心脏不会“突突”跳了。这一则我们讲了一个半小时，目的就是让大家慎之再慎。经方威力大，但也是双刃剑。一定要把理法学的明明白白，不能落到方证对应之上。经方用好了，降妖除魔，用不好，两败俱伤。 圆 光 时 适皖南莽苍 抢榆枋而止 三餐果腹 无所事然 |
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