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 康治本《伤寒论》第10条云：服桂枝汤，不汗出者，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。 条文的原意是：患者服了桂枝汤后，汗没有出来。说明这个桂枝汤用的不得当。患者没有汗出，胸部烦躁，大量喝水也解不了渴，脉象洪大，应该使用白虎加人参汤。 条文所记录的现症状是：没有汗，很烦躁，口很渴，要水喝，脉象洪大。 这与我们平时所知道的白虎加人参汤证有哪里不一样呢？中医学教材里所记载的白虎汤与白虎加人参汤都有四大治疗目标：大热、大汗、脉象洪大、大烦渴。而这个条文说患者是一个“不汗出者”。这就是另一个类型的白虎加人参汤证。可见，临床也存在不汗出、大烦渴不解、脉洪大的白虎加人参汤证。 下面是使用白虎加人参汤成功治疗过敏性皮炎的一个案例，临床经验是在确认非虚证的前提下，紧紧地抓住白虎加人参汤证中的“烦渴”与“心下痞硬”这两个症状是获效的关键。 女，19岁，大学生。初诊：1983年11月10日。 主诉：颜面与颈项部的皮疹。 家族史：祖母有疑似哮喘病史，父亲患肥厚性鼻炎。 既往史：在幼儿园的时候，肘窝部生过皮疹经治疗而愈；9岁那年，患哮喘（约1年的时间）；中学生时代颜面部时有稍微的发红。 现病史：大约2年前开始，全身出现皮疹，约1年前因为颜面部发疹严重，在某医院皮肤科住院2周。出院后，在附近的医院门诊。1983年11月10日要求中医治疗。 现症：体格、营养中等程度，身高162cm，体重51kg，全身（颜面、颈部、胸腹部、肘窝部、膝窝部）发疹。皮肤干燥，瘙痒明显而影响睡眠，食欲不振，大便3日1次，排尿每日5～6次，脉象沉数滑，舌体干燥，舌苔薄白，口渴。月经在初中一年级来潮，一切正常。腹部弹力中等程度，脐上悸动，腹直肌挛急明显。从耳下咬肌部到头的侧面部，左右都有皮肤糜烂及湿润的渗出物，其他部位干燥而落屑多。肘窝部、膝窝部丘疹为主而伴有皮疹，有搔破的痕迹。 西医检查：血常规中酸性白细胞22%，明显升高；血清免疫球蛋白增多（IgE 146IU/mL）。 诊治经过：首先从整体状态判断为阳证，再在排除汗法适应证的葛根汤，以及下法适应证的桃仁承气汤合桂枝茯苓丸的基础上，推定是和法（利尿）适应证。然后根据体格、营养中等程度，脉象沉数滑，舌体干燥，舌苔薄白，口渴，腹部弹力中等程度等症状，无胸胁苦满，无其周围压痛，无体位性头晕，无小便不利，排除了苓桂术甘汤证，判定为白虎加人参汤适应证。 处方：知母6g，人参2g，石膏16g，甘草2g，粳米9g。 1周后，鼻下部位的皮肤有所改善，整体变化不大，颜面部的红色增多，口渴加强。 针对颜面部潮红，加黄连1g；针对口渴严重，把石膏增加到24g。1周后（离初诊的时间已经2周）来院时，颜面部的皮疹明显改善。药已经对症，守方不变。离初诊的时间5周后，部分皮疹部位出现糜烂的现象。对于这些部分皮疹部位出现糜烂的现象，给与酸亚铅华软膏，结果有所改善。 10周后，仍有残留的颜面部潮红与瘙痒感，以及严重的口渴，原方把黄连增加到1.5g，把石膏增加到32g。12周后，颜面部的皮疹大为改善，但是颜面部的潮红与瘙痒感加强，口渴加强，把黄连增加到2g，石膏增加到40g。 离初诊18周后，患者除口渴增强以外，全身的皮疹明显改善。原方加石膏到48g，坚持服用。离初诊25周时，除了颜面部与肘窝部非常完美地治愈之外，全身皮疹接近于基本痊愈。 3年多来，经常电话来往，得知患者皮肤偶有瘙痒之外，停用所有中西药物，疾病没有复发。 这个病例告诉我们，在治疗内伤杂病时，白虎加人参汤证的患者一般没有发热、汗出的症状。我们还发现，和白虎加人参汤证鉴别时，要注意口渴时小便正常与否。为什么？因为患者口渴欲饮而小便不利的话，那就应该考虑水饮的病证，如苓桂术甘汤证、五苓散证、猪苓汤证等，这些方证一般都会口渴欲饮而小便不利。 治疗过敏性皮炎的经验：大部分的患者使用白虎加人参汤有效，药方中的石膏要用48g，人参4g。少数难以治愈的病例，考虑使用苓桂术甘汤。 |
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