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结核性胸膜炎是由结核分枝杆菌直接感染和(或)胸膜对结核分枝杆菌菌体成分产生迟发型变态反应而发生的炎症。在我国，结核性胸膜炎为引起渗出性胸腔积液的常见类型，占54.8%。本文概述了结核性胸膜炎的临床表现和鉴别诊断要点，以供读者参考。 结核性胸膜炎患者通常以急性或亚急性起病，主要表现为胸腔积液所致的局部症状及结核中毒的全身症状。全身症状主要表现为午后及夜间低热、畏寒、疲乏无力、饮食不佳、盗汗和体质量降低等。 局部症状主要表现为胸痛、干咳和呼吸困难。病初胸痛明显，典型者系胸膜性疼痛，针刺样，深呼吸或咳嗽时加剧，部分可呈隐痛。待胸腔积液逐渐增加，胸痛可渐减轻或消失，但由于胸腔积液增加，压迫肺脏，患者出现限制性通气功能障碍，故临床上常见胸痛减轻后随之出现进行性加重的呼吸困难，如积液量大，则进一步压迫心脏和大血管，加重气急程度。可有端坐呼吸，严重时伴紫绀。 体征与胸腔积液量和积聚部位有关。积液量少者或叶间胸膜积液的胸部体征不明显，或早期可闻及胸膜摩擦音。胸腔积液中等量以上时患侧胸廓稍凸，肋间隙饱满，呼吸运动受限。气管、纵隔和心脏向健侧移位。患侧语音震颤减弱或消失，叩诊浊音或实音。听诊呼吸音减弱或消失，语音传导减弱。由于接近胸腔积液上界的肺被压缩，在该部听诊时可发现呼吸音不减弱反而增强。如有胸膜粘连与胸膜增厚时，可见患侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸运动受限，语音震颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱。 结核性胸膜炎发病早期症状常不典型，影像学检查特异性低，目前其诊断策略以细菌学、病理学、分子生物学、细胞免疫与综合性诊断为主。具体诊断标准如下： ➢确诊患者：胸腔积液或胸膜活检标本培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌，或胸膜活检组织符合结核改变； ➢临床诊断患者：影像学检查显示胸腔积液，积液为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时具备以下任意一项： ①结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）皮肤试验中度阳性或强阳性； ②γ-干扰素释放试验阳性； ③结核分枝杆菌抗体阳性。 结核性胸膜炎需注意与细菌性肺炎、类肺炎性胸腔积液及恶性胸腔积液等进行鉴别。 ➢细菌性肺炎 结核性胸膜炎的急性期常有发热、胸痛、咳嗽、气促，血白细胞升高，需和细菌性肺炎相鉴别。肺炎患者的咳嗽多伴有咳痰，肺部有实变体征或有湿啰音，胸部X线检查表现为肺部炎症浸润阴影或实变影，痰涂片或培养常可发现致病菌。结核性胸膜炎则以干咳为主，胸部体检及X线检查表现为胸腔积液的体征和影像学改变，部分患者PPD皮试可呈阳性结果。 ➢类肺炎性胸腔积液 患者大多先有细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张合并感染等肺部炎症表现，然后出现胸腔积液。积液量一般不多，通常见于病变的同侧。患者血白细胞升高，中性粒细胞增加伴有核左移。胸腔积液检查外观可为草黄色或脓性，白细胞总数明显增高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，培养可有病原菌生长。 ➢恶性胸腔积液 多继发于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等的胸膜直接侵犯或转移，以及恶性胸膜间皮瘤，其中以肺癌胸膜转移所致的恶性胸腔积液在临床上更常见。其鉴别要点如下。
➢其他原因的胸腔积液 此外，结核性胸膜炎有时需注意与系统性红斑狼疮性胸膜炎、类风湿性胸膜炎及各种原因所致的漏出性胸腔积液等鉴别。  参考文献： 1. 黄毅,左蕾,崔文琦.结核性胸膜炎超声诊断、分型及介入治疗专家共识(2022年版)[J].中国防痨杂志,2022,44(09):880-897. 2. 陈荣昌,钟南山,刘又宁等.呼吸病学,第3版.北京:人民卫生出版社,2022年. 3. 李瑞雪,罗浩,张育泉等.结核性胸膜炎临床诊断的研究进展[J].临床误诊误治,2021,34(04):103-109. 4. 杨晶. 浅谈结核性胸膜炎的临床表现[J]. 健康大视野,2013,21(2):98-99. |
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