不同分型下瘢痕妊娠的诊治

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠，是1个限时定义，仅限于早孕期（≤12周）；孕12周以后的中孕期CSP则诊断为“宫内中孕“。

早孕期CSP作为1种特殊类型的异位妊娠，诊治原则是：早诊断、早终止、早清除。治疗方法有药物治疗、手术治疗或两者的联合。

药物治疗

目前较为公认的治疗药物是甲氨蝶呤。《美国母胎医学会关于剖宫产瘢痕妊娠指南的解读》共识明确指出，CSP药物治疗的时间长，并存在较高的失败率，不应作为 CSP 治疗的首选，不建议单独采用MTX 肌注。

子宫动脉栓塞术

适应证 ①用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血；②Ⅱ型和Ⅲ型 CSP，包块型血液供应丰富者，手术前预处理行子宫动脉栓塞术。建议在子宫动脉栓塞术后72 h内完成清除CSP妊娠物的手术清除操作，以免侧支循环建立，降低止血效果。

手术治疗

手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。

中华医学会分型下的治疗方式推荐：

超声监视下清宫手术	①适应证：生命体征平稳，孕周＜8周的Ⅰ型CSP。 ②注意事项：清宫时应先吸除子宫中上段及下段后壁的蜕膜组织，再尽量吸去妊娠囊，之后以较小的压力（200～300 mmHg）清理前次剖宫产子宫瘢痕处的蜕膜和残余的绒毛组织；尽量避免搔刮，尤其是过度搔刮。
宫腔镜下CSP妊娠物清除术	对Ⅰ型CSP采用宫腔镜下妊娠物清除术，取得了一定的效果，对施术者要求高，术中如联合超声监视，可降低手术并发症的风险。
CSP妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术	适应证：Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特别是Ⅲ型中的包块型，子宫前壁瘢痕处肌层菲薄，血流丰富，有再生育要求并希望同时修补子宫缺损的患者。术前应充分评估术中出血的风险，可行预防性子宫动脉栓塞术，也可预备子宫动脉栓塞术。

子宫瘢痕处菲薄的瘢痕组织应尽量切除，保证对合的上下缘有正常的子宫肌层，缝合时应仔细对合，严密止血，尽可能双层缝合。术中注意分离膀胱子宫颈间隙。

尽管经阴道途径可完成妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术，但要求术者有丰富的经阴道手术的经验。阴道操作空间小，对于妊娠周数超过10周或包块直径＞6 cm者则不宜选择经阴道手术。

山东大学齐鲁医院临床分型

考虑 I 型 CSP 的出血风险最小，可行超声监测下清宫术±宫腔镜检查术;

IIa 型 CSP 同样推荐行超声监测下清宫术 宫腔镜检查术; IIb 型 CSP 则推荐行腹腔镜监测下清宫术 宫腔镜手术，若术中发现瘢痕处明显外凸、局部肌层菲薄或术中出血多需行腹腔镜下瘢痕妊娠病灶清除术 瘢痕缺陷修补术，或直接行经阴道前穹窿切开瘢痕修补术;

 IIIa 型 CSP 出血风险大，推荐直接行腹腔镜手术或经阴道手术; IIIb 型 CSP出血风险极大，推荐行开腹手术或先行 UAE 再行腹腔镜手术。

综合三大共识/指南，现有证据更推荐手术治疗作为 CSP 的主要治疗方式，对于存在高风险者，可联合 MTX 及 UAE 等辅助治疗。尽管分型是 CSP 治疗方案选择等的重要参考因素，但是至今尚无公认的最佳分型法，建议使用 2016 年共识中的分型。

参考：

［1］欧阳振波,罗凤军,钟碧婷,等. 美国母胎医学会关于剖宫产瘢痕妊娠指南的解读[J]. 现代妇产科进展,2021,30(1):54-57,64. DOI:10.13283/j.cnki.xdfckjz.2021.01.010.

［2］中华医学会妇产科学分会计划生育学组. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）[J]. 中华妇产科杂志,2016,51(8):568-572. DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2016.08.003.