|
日进一卒，功不唐捐。 今天是咱们一起学习的第 1520天
我把自己定位为脑血管病介入医生，这本身就是狭隘的。从专业划分上，我属于神经内科医生，从亚专业及技术特色方面，具备脑血管病介入技术和资质。从医院管理角度而言，以技术特色或亚专业为纬度进行患者的收容和救治，可能是高效益的，但对于患者而言是则是非常麻烦的。很多情况下，患者甚至是本院的工作人员，都不知道自己的病该去哪个科看。试想，一个以头晕头昏为主诉的患者，首先会被分诊到神经内科门诊。门诊考虑排除前庭功能异常，则需要去耳鼻喉科做电测听。之后至超声科和影像科进行脑血管检查。如果存在心慌、晕厥、高血压等，需要去心内科门诊。如果检查发现脑血管狭窄需要去脑血管病专科进行介入诊疗……所以，为了让患者少一些麻烦，当然也是出于科室绩效因素，有些检查或治疗就可以在一个专科内完成。于是神经科医生做起了脑血管介入，而同时，开颅的神经外科也做起了微创介入，影像介入科也开始去处理脑血管……不同的专科，是因为一项技术而聚焦于同一类疾病，还是因为一类疾病而聚焦于同一项技术？我觉得更可能是前者。脑血管病固然发病率高，社会危害大，但还有很多常见慢性病，如阿尔兹海默病、帕金森病等，因为没有很好的技术解决方案，而得不到更多专科的关注。技术是有门槛和台阶的，一旦过了门槛、上了台阶，水平的差别并不大，极少数情况才需要丰富的经验。而这珍贵的经验往往又没有很好的公众传播载体。同行之间尚可互相学习交流提高，对于大多数患者而言，存在信息壁垒，接受的医疗服务往往是平均水平。即使患者有幸遇到了高水平医生，其病变复杂程度也只需要医生用到七成功力。复杂病变遇到高水平医生处理的经典案例，往往是可遇不可求的。所以，安全的医疗服务是用自己的平均水平来帮助患者解决常见的问题。而那些高风险的医疗服务有三个特点：技术需求超出平均水平；不是患者的常见问题但却是棘手问题；问题可能无法得到很好的解决。按照这个标准，我们脑血管介入的医生，做的就是高风险的医疗服务。越是水平高的医院和医生，越是承担高风险。毕竟同行们都知道，急诊取栓，只有约50%的良好预后，接近一半的患者的问题并没有得到解决；颅内狭窄需要高于平均水平的技术；慢闭再通不是患者的常见问题，却是棘手问题，这二者又缺乏足够的循证医学证据。高水平的脑血管介入医生纠结的不是个人是否具备足够的技术经验，而是纠结患者值不值得去冒险。因为这个风险是冷冰冰的研究数据，摆在那里，谁也躲不掉。那么我们还能再为患者做些什么呢？是继续在脑血管介入这条路上去深钻，去改写冷冰冰的数据，还是用“平均水平的成熟技术”来帮助患者解决更多的常见问题？我认为，二者都需要。前者是探索给合适的人群以最佳方案，后者是给大多数人以可靠的方案。过去的两年里，我和同道们一起去学习推广经桡动脉入路行脑血管介入。这就是用心内科的“平均水平的成熟技术” 桡动脉入路，去解决常见问题“脑血管造影以及合适的介入治疗”。这样的更加舒适高效的方案受到患者和术者的欢迎，在很多中心已经成为了首选入路。但这依然属于“血管内介入”，学习的门槛和台阶对于有经验的医生而言并不高。那么，“血管外介入”呢？我们除了干预血管，能否去干预神经？究竟什么才是“神经”介入？我承认，作为工作了十余年的神经科医生，我对神经的理解还是局限的。因为，我们很多时间都在自己已有的平均水平的舒适区里，或者陷入基于冷冰冰科研数据的纠结与医患沟通之中。我们极力地用数据去说服患者，也在说服自己。但是，对于那些不影响生存但影响生活的症状，那些不值得冒险但又不忍心放弃的病变，我们还能做些什么？再深入反思一下，我们对中枢神经的功能区，对外周神经的走形和分布，了解的够吗？精吗？准吗？我们有了很多的理论建树，但实践方案效果好吗？我们把患者的真正需求当回事了吗？神经生理学家韩济生院士把“疼痛” 当回事，以“针刺”之术，载神经生理学之道，治普众之症，从而发展了“疼痛 ”学科。而疼痛科医生往往自诩为“精准的周围神经病医生”，以神经科道不清说不明的“痛”为关注对象，衍生出一系列包括阻滞、调控等微创治疗技术，直接解决患者的问题。而“痛”其实这是神经系统的症状之一，神经所引起的症状之丰富，涉及各个系统，当然也包括脑血管系统。迷走神经调控，星状神经节阻滞，蝶腭神经节阻滞，也都被证实过能够促进康复，改善脑供血。常见的失眠，头晕，甚至鼻炎，痤疮，消化不良，都和周围神经、自主神经有关。而这些问题就是往往被医生所忽视的“不要命”的常见问题。再回到文章开头，这些问题按专业划分，又属于哪个科？作为脑血管病医生，我是专业的。但对于疼痛科及其相关技术，我是门外汉。在外围去看，这个专业很美，能解决不少问题，也有不少问题需要去解决。有些学问，也有更多的学问需要去研究。所以我决定走进来看看。我选择到宣武医院疼痛科进修学习。有意思的是，我发现一起走进来的有麻醉科医生、骨科医生、中医科医生、康复科医生还有神经外科医生。像我这样的神经内科介入医生似乎仅此一个。大家是因为技术而走到了一起，使用同样的技术来解决不同的疾病的共同问题。
我也不知道我的诸多疑惑能否在这里得到解答，也不知道能否取到我所需。但以道御术，术尚可求。
声明：本公众号内容选摘自专业文献，仅供专业人士学习，不作为非专业人士诊疗依据。 本号不接受网络问诊。
|
