2024-03-21来源：医学界眼科频道要命的眼底病，见到了一定不能大意 眼底也是人身上唯一能用肉眼看见血管的地方，在一定程度上可以说，眼底的表现可以体现全身系统整体状况，这是眼科医生众所周知的情况，比如高血压、糖尿病了，病程达到一定程度，眼底都会有一定的临床表现。大多数患者都会有不同程度的视力下降，或者视物模糊感等主诉，眼科医生在进行眼底检查总会发现一些明显或者不太典型的异常表现，但是一般的眼底疾病应该是不至于危及到患者生命的。 近期就看到了这样的一种眼底病，尽管患者视力1.0，患者也没有特别的不适感，但是检查医生见到了之后，却十分的紧张，想知道是什么吗？一起来了解一下吧。 病例简介Case 1 55岁，男性，主诉：双眼视力模糊。双眼最佳矫正视力为1.0。裂隙灯检查显示眼前段正常，双眼眼压16mmHg。散瞳眼底检查（图1A和B）：视盘正常，白色奶油状视网膜血管，动脉变窄并有动静脉交叉异常，未见明显出血性病灶。光学相干断层扫描（OCT）无显著异常[1]。
图1 既往病史有结肠癌手术病史和转移后化疗病史，糖尿病多年，口服阿托伐他汀，1次/日，40mg。患者因为新出现的肺转移而接受了六个周期的FOLFIRI/贝伐珠单抗化疗。 病例简介Case 2 47岁，女，体检发现高甘油三酯血症和糖尿病，眼科检查：双眼最佳矫正视力（BCVA）为1.0。眼前节检查、眼压检查无明显异常。右眼底像：黄斑中心凹外有淡红色血管（图3，A）和黄色渗出物。左眼也有类似的表现。 这个患者的右眼像非常类似于糖尿病黄斑水肿，但是OCT表现却没有表现为视网膜囊腔样低反射信号，却是高反射外观（图3，C和D），右眼的颞上区增厚，视网膜内渗出。左眼有类似表现，但是视网膜无增厚表现[2]。 实验室检查，甘油三酯水平为4437 mg/dL，糖化血红蛋白为11%。
图2 A：血管呈粉红色外观，伴黄斑区黄白色渗出。D：血管高反射信号 病例简介Case 3 39岁，男性。全身病史：2型糖尿病和系统性高血压，左眼视网膜脱离病史。眼科检查：BCVA右眼为1.0，左眼为光感。眼压正常。右眼眼前节检查无异常，左眼瞳孔黏连。右眼散瞳检查：后极部血管淡红色外观。沿下颞弓的一小片状出血（图4，A）[2]。 实验室血液检查：甘油三酯水平为2302mg/dL。患者接受内科治疗3个月后复查。显示动脉和静脉血管正常（图4，B）。甘油三酯水平降低到417 mg/dL。但该患者自始至终无视力无明显下降的抱怨。
图3 A：右眼眼底像：后极部血管淡红色外观。沿下颞弓的一小片状出血；B：治疗3个月后随访眼底像 病例简介Case 4 患者49岁，男性，患有高血压糖尿病病史，糖化血红蛋白13%，眼科检查：双眼最佳矫正视力1.0，眼底如图，血管呈奶白色，OCT提示内层视网膜较多的高反射点。甘油三酯检查：12520mg/dl[5]。
图4 右眼底像血管呈明显偏白的颜色，OCT扫描提示血管呈高反射信号，视网膜层间较多点状的高反射信号，视网膜黄斑结构大致正常。 患者的诊断是什么？ 这四个病例有几个共同特点，让我们一起来分析一下： 第一个共同特点：眼底像上血管明显偏淡红色、或者白色，又或者鲑鱼粉红色，患者均合并有糖尿病，血糖控制非常不理想，却没有看到明显的糖尿病视网膜病变改变比如出血、渗出、增殖以及血管迂曲扩张的情况，尽管Case 2 患者有黄斑颞侧的黄白色渗出，类似黄斑水肿样外观，但是OCT未见明显黄斑区增厚表现，不符合糖尿病黄斑水肿的诊断。而且，所有的患者均没有抱怨有明显的视力下降的情况，甚至1.0的视力，那么这是一种什么疾病呢？ 第二个共同特点：高血脂。 Case 1患者的实验室检查，胆固醇（681 mg/dL）和甘油三酯（8258 mg/dL），远高于正常水平（0-150 mg/dL）。其眼底视网膜脂血症可能与其接受地塞米松治疗5个月后失代偿性高脂血症有关。因为糖皮质激素治疗与甘油三酯血症、高血糖和的非高密度脂蛋白胆固醇水平升高相关，并可能导致代谢综合征。 因此，Case1 患者在发现血脂高后，随即停止化疗和静脉注射地塞米松，6周后，患者复诊时视力模糊感已消失。再次进行实验室检查：甘油三酯605 mg/dL，胆固醇167 mg/dL，明显下降。眼底：视网膜血管颜色较前明显改善（图2，A和B）。 图5：Case 1患者停止应用激素和化疗后6周的眼底像 Case 2患者的实验室检查：甘油三酯水平为 4437 mg/dL（图3）。 Case 3患者的甘油三酯水平,2302mg/dL，内科治疗3个月后，甘油三酯水平降低到417 mg/dL，眼底血管颜色也回到了较为正常的状态（图4）。 Case 4 甘油三酯更是高达12520mg/dl，经过治疗后降至736mg/dL，眼底血管颜色也较前明显正常（图5）。 第三个共同特点：OCT检查提示血管呈明显的高反射信号。 见多识广的你肯定已经猜到了诊断，视网膜脂肪血症（Lipemia retinalis）。 这是一种较为罕见的眼病，其特点是视网膜血管呈乳白色，最早由Heyl1880年描述。与血浆甘油三酯升高有关，随着甘油三酯水平的逐渐增加，血管的乳白色逐渐向视盘延伸。它的特征性眼底表现是视网膜血管从鲑鱼粉红色到乳白色不等，取决于血浆甘油三酯的水平。当甘油三酯水平超过5,000 mg/dL时，视网膜变成橙色、粉红色、乳白色的，视网膜动脉和静脉只能凭借粗细来区分。 目前认为视网膜血脂症（Lipaemia retinalis）发生的原因是视网膜血管中循环乳糜粒水平升高的直接导致。但是临床中发现，并不是所有乳糜微粒和甘油三酯水平高度升高，都会导致视网膜脂肪血的发生，或许除了血脂升高以外，还应该考虑其他因素。尽管大多数视网膜脂肪血症病例是无症状的，偶然体检眼睛才被发现，多数患者视功能是正常的，只有在高脂血症的进展期和持续性的高脂血症才会导致视功能下降，甚至可能在大量不可逆转的脂质渗出后导致完全失明。文献报道几例由于糖尿病失控或原发性高脂血症引起的高脂血症中的乳糜粒引起的视网膜脂肪血症，甚至是由于病毒疾病期间脂代谢障碍引起的[3,4]。 一般来说，视网膜脂血症通常不需要治疗。它会随着血脂降低而迅速缓解，也不会导致视力下降或永久性视网膜疾病[5]。但是，视网膜脂肪血症是潜在威胁生命的全身性代谢紊乱的非常重要的临床表现，都必须认识到它是严重的脂质异常的迹象，每一位医生，尤其是眼科医生需要提高对这种视网膜疾病的认识，一旦见到这种情况应及时与内科会诊进行相应的治疗处理，以免延误病情。 参考文献 共1篇 1. Wetzel B, Mylonas G, Puntus T, Prager F, Bernhart C, Amon M. LIPEMIA RETINALIS DURING CHEMOTHERAPY WITH ADJUNCTIVE GLUCOCORTICOID TREATMENT IN A PATIENT WITH COLON CARCINOMA. Retin Cases Brief Rep. 2021 Jul 1;15（4）:450-452. doi: 10.1097/ICB.0000000000000814. 2. Rivera-De La Parra D, Perez-Peralta L, Toldi J, Levine J, Fikhman M, Graue-Hernandez EO. MULTICOLOR SCANNING LASER IMAGING IN LIPEMIA RETINALIS. Retin Cases Brief Rep. 2017 Winter;11 Suppl 1:S132-S135. doi: 10.1097/ICB.0000000000000469. 3. Rayner S, Lee N, Leslie D, Thompson G. Lipaemia retinalis: a question of chylomicrons? Eye （Lond）. 1996;10 （ Pt 5）:603-8. doi: 10.1038/eye.1996.138. 4. Gayathri K,et al. Lipemiaretinalis due to secondary hyperlipidemia in type 1 diabetes mellitus. J Assoc Physicians India 2016;64:83–84. 5. Tanaka M, Azuma T, Shinohara K. Lipemia Retinalis: Hyperreflective Vascular Changes Detected by Optical Coherence Tomography. Retina. 2021 Feb 1;41（2）:e10-e11. doi: 10.1097/IAE.0000000000003002. 6. Horton M, Thompson K. Lipemia retinalis preceding acute pancreatitis. Optometry. 2011 Aug;82（8）:475-80. doi: 10.1016/j.optm.2011.01.011. 仅供医学人士参考 |
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