|
一.概述 肩关节撞击综合征(shoulderimpingementsyndrome，SlS)◆指肩关节在前屈、外展等活动时，肩袖、滑囊、盂唇等结构受到摩擦、挤压、撞击而引起炎症、损伤。广义的肩关节撞击综合征主要包括肩峰下撞击综合征、喙突下撞击综合征和内撞击综合征， 狭义的肩关节撞击综合征特指肩峰下撞击综合征， SIS是一种临床诊断，影像学检查必不可少，其目的寻找撞击可能的病因，同时评估撞击造成的肩袖等结构的损伤。 1.肩峰下撞击综合征 肩峰下撞击综合征最常见的肩关节撞击综合征，多种原因可导致肩峰下间隙绝对或相对狭窄，当肩关节上举、外展时喙肩弓与肱骨之间的软组织结构受到挤压、撞击，引起相应的临床症状 ◆临床表现主要为肩部疼痛和无力，大约 44%~65% 的肩痛是由肩峰下撞击综合征引起，疼痛多位于肩峰下间隙及肩部前外侧，常在肩关节屈曲、外展时出现或者加重，可放射至三角肌止点区。 相关解剖 ◆喙肩弓:喙突、喙肩韧带、肩峰前下缘、肩锁关节下缘 ◆肩峰下间隙:冈上肌腱、肱二头肌长头腱、肩峰下滑囊等结构 ◆受撞击的结构：肩峰下滑囊、肩袖(冈上肌腱)、肱二头肌长头腱(LHBT)、近端肱骨头。
肩峰下撞击综合征的常见病因 可分为原发性和继发性两类，有时两者可同时存在 1） 原发性撞击主要由肩部骨性及软组织结构异常引起，又称为结构性撞击，主要包括1.喙肩弓结构的改变：Ⅲ型肩峰、肩峰及肩锁关节下缘骨刺、肩峰倾斜或低平、喙肩韧带增厚钙化；2.肩袖病变(钙化性肌腱炎等)。 2）继发性撞击由肩关节不稳引起，又称为功能性撞击。经常进行过顶运动→关节反复处于活动度的极限状态→可引起关节囊及支持韧带松弛→出现关节不稳→肱骨头上移并与喙肩弓发生撞击→造成肩峰下间隙内结构的损伤。 临床分期-Neer撞击分期 ◆1期:水肿、出血；≤25岁，休息后可恢复。 ◆2期:肌腱病、滑囊增厚；25-40岁，休息后可暂时缓解，但肩袖损伤和滑囊炎仍存在。需肩峰下滑囊切除或肩峰成形。 ◆3期:肩袖部分或全层撕裂；≥40岁，需肩袖修补和肩峰成形。 临床评估 临床评估包括肩部活动范围、局部压痛、肩袖肌力量和萎缩情况前臂90度屈曲、外展或上举过头时肩痛◆疼痛弧:冠状面手臂上抬60-120度时引起疼痛。 肩关节活动范围正常（与肩周炎和冻结肩的鉴别要点） 撞击试验阳性：包括1）Neer撞击试验阳性:90-140被动屈曲时疼痛，由冈上肌腱临界部撞击肩峰前下缘引起；2）Hawkins-Kennedy撞击试验阳性:前臂屈曲90度内旋时疼痛 肩袖压痛 夜间痛和力弱常是肩袖撕裂的征象而非撞击 影像检查 最佳检查方法:MR 明确有无肩袖撕裂 斜矢、斜冠、轴:FS PDIT2WI 斜矢或斜冠至少一个平面:non-FS T1/PDWI X线 轴位:肩峰骨；Y形位:肩峰形态；正位:盂肱关节、肩部 Bigliani肩峰前下缘形态
1、2型更常见 3型肩峰与肩袖撕裂相关 4型肩峰与撞击无关 3型改变更倾向于获得性而非发育性，多数3型肩峰的钩为肩峰前下缘骨刺，肩袖变性时，其施加在喙肩弓上的负荷会增加，导致喙肩韧带的牵引负荷增加，导致骨刺形成。
影像-肩袖改变 肩袖病变不一定位于滑囊面
2喙突下撞击综合征 撞击发生于喙突下间隙(位于喙突和肱骨小结节之间)。较为少见，可引起前肩部疼痛；肩关节前屈和内旋 - 喙突下间隙绝对或相对狭窄 → 喙突和肱骨小结节对间隙内的结构挤压、摩擦 - 肩胛下肌腱等结构损伤、断裂 → 肩关节前内侧疼痛。 原发性撞击:由骨性或软组织结构异常所致，包括喙突颈过长、喙突和肱骨小结节骨质增生、骨赘形成、肱骨头或肱骨颈骨折， 喙突骨折后畸形愈合、肩部外科手术导致肱骨小结节和喙突之间的关系异常、术后肩关节前方软组织紧张粘连、喙突下腱鞘囊肿、肩胛下肌腱增厚、钙化。 继发性撞击:肩关节不稳诱发喙突下撞击 影像学检查 ◆可为诊断提供依据。 ◆喙肱间距(coracoid-humeral distance，CHD)变窄，CHD是指喙突到肱骨小结节之间的最短距离，其测量受体位因素影响，正常人中立位时通常为 8.7~11.0 mm，当上臂屈曲内旋时可缩短至 6.8 mm。 ◆喙突指数(coracoidindex，Cl)增大。CI是指 CT/MR 横断面图像上喙突向外侧延伸超出关节盂平面的距离，当CI>8.2 mm时，容易引起喙突下撞击。
3内撞击综合征 多发生于从事过顶投掷运动项目的运动员(如棒球、标枪等)及需要上臂外展外旋动作的职业者，肩关节后部或后上部疼痛，外展外旋位时出现或加重，可伴投掷速度减低和控制力下降。关节后上部肩袖、盂唇及肱骨头的损伤。 损伤机制 尚未被完全阐明，目前多认为是多种因素共同作用的结果：1反复用力的投掷动作导致肩关节前方关节囊松弛，后下关节囊紧缩一盂肱关节外旋增加、内旋不足-投掷动作时肱骨头旋转中心向后上移位 → 外展外旋位时肱骨大结节和关节盂后上缘发生撞击-挤压其内的后上盂唇和肩袖下表面 →后上部肩袖、盂唇损伤；2肱二头肌长头腱扭转牵拉引起上盂唇撕裂；3肩胛骨运动障碍也会加重撞击损伤。 影像表现 肩袖损伤:多位于冈上肌腱后部、冈下肌腱上部关节侧磨损或部分撕裂盂唇损伤:后上盂唇磨损或撕裂，可伴有上盂唇损伤MR 关节造影(外展外旋位):肩袖肌腱张力减低并不再紧贴肱骨头，对比剂更易进入后上部肩袖关节面和盂唇的撕裂口，更易于检出肱骨头后上部可出现局部骨皮质凹陷、皮质下囊变及骨髓水肿。
小结 ◆广义肩关节撞击综合征:肩峰下撞击综合征、喙突下撞击综合征和内撞击综合征 ◆狭义肩关节撞击综合征:肩峰下撞击综合征 ◆影像学检查: ◆发现病因 ◆评估撞击造成的损伤 ◆撞击综合征为临床诊断，不要试图用影像单独诊断 |
|
|
依次为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型肩峰。
一般在肩峰外缘评估肩峰的形态，上图
肩锁关节退变增生肥大，引起肩峰下间隙的狭窄
M/64Y 喙肩韧带骨化、冈上肌腱全层撕裂、肩峰下滑囊炎
