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要求同学们在有限的时间之内以证、方、药的形式将自己的答案写出来， 下面就让我们一起回顾这个讨论过程。  病人的情况如下： 男 40岁 腹痛腹泻经常发作5年， 最近加重一周，腹痛，腹痛则腹泻，便后痛减，失气，大便前硬后软，一天2次，食冷则腹泻，食辣也腹泻， 反复口疮，口苦， 头发油，容易起疹子， 舌质淡红，偏润，苔薄， 脉软 通过十分钟左右的思考同学们将自己答案已经罗列出来了 金海同学： 证型：肝脾不和兼有肝火 方药：痛泻要方合小柴胡汤加减 白术炒9，炒白芍9g，陈皮6g，防风9g， 升麻3g，柴胡10g，黄芩5g，法半夏5g， 木香3g，神曲5g，茯苓15g 讨论： 同学： 大便前硬后软——肝脾不调，书上写有前硬后软为肝郁乘脾土，便后痛减，也有情志问题——肝郁乘脾土，所以加了柴胡；因为患者腹泻多年，所以一开始考虑脾气虚。 师： 痛泻要方侧重脾气虚， 还有肝气郁滞兼有少阳郁火，胃肠有湿热也会便后痛减，要分清主次， 你这个方脾气虚为主，患者没有脾气虚； 上课讲过有寒热矛盾的要考虑半夏泻心汤。 昊深同学： 证型：寒热互结 方药：半夏泻心汤 半夏12g，干姜9g，人参9g，黄芩9g， 黄连3g，大枣12枚，炙甘草9g 讨论： 学生：患者有脾气虚——大便前硬后软 师：半夏还是没写炮制方法，前硬后软不是脾气虚，中诊书有，这是肝郁脾虚。 我们学习中医必须建立自己的知识库。 思婷同学： 证型：肝郁兼有湿邪 方药：温胆汤加减 半夏5，竹茹10，枳实10，陈皮10， 甘草10，茯苓10，柴胡10， 讨论： 同学：大便前硬后软，口苦——肝郁 头发油，起疹子，舌脉——湿气 师：温胆汤治疗痰热的，痰和湿是不一样的， 痰是有形的， 湿是无形的， 痰多是聚集的； 湿多是弥漫的； 所以不能用温胆汤。 容蓉同学： 证型：肝脾不合 方药：痛泻要方 白术（炒）10g 白芍6g 陈皮6g 防风6g 讨论： 同学：大便前硬后软——肝脾不和； 食冷腹泻，食辣腹泻，反复口苦——肝虚； 师： 口苦不是肝虚，是肝有热； 痛泻要方主治脾气虚兼有肝气郁，这个人不是脾气虚。 有个大问题，对方剂了解比较浅，要多把方证在归拢一下。 方剂必须要分清病理三要素。 婴之同学： 证型：寒热互结+肝郁化火 方药：半夏泻心汤+柴胡 半夏12 干姜9 黄芩9 人参 9 黄连2 大枣6 炙甘草9 柴胡 9 讨论： 同学： 因患者腹泻5年，食冷腹泻，辣也腹泻，故辩为寒热错杂，有半夏泻心汤所讲的矛盾，然患者还有口苦，考虑有肝火，再加一个柴胡。 师： 思路挺明确， 有两个问题，半夏要写明姜半夏，还是要多掌握一下药；要掌握寒热的比例。 相妤同学： 证型：湿热蕴脾 方药：芍药汤加减 芍药20g，当归10，黄连3，黄芩10， 槟榔5，木香5，炙甘草5，大黄5， 柴胡15。 讨论： 同学： 1.腹痛导致腹泻，便后痛减，考虑湿热 2.头发油容易起疹子也是考虑湿热 3.口疮口苦考虑热 芍药汤是治湿热痢疾，病位在大肠， 师： 湿热是辩证对的，但是病位是脾， 芍药汤的病位在气分和血分的，是治疗便脓血的， 气分的大便是正常偏有粘液， 而血分是便脓血， 所以说芍药汤虽然可以直接湿热，但是病位在气分和血分， “行气则后重自除，调血则便脓自愈”。 梓漫同学： 证型：湿热结滞，寒热互结 方药：半夏泻心汤 黄连3，黄芩9，干姜9，大枣6（12枚）， 炙甘草3，人参9 讨论： 同学： 腹痛则腹泻，便后痛减，一开始认为用痛泻要方， 后面看到食冷食辣腹泻，辩为寒热互结，乃半夏泻心汤的证型， 患者还有反复口疮口苦的症状，大便前硬后软，舌脉是湿热的表现，所以用半夏泻心汤； 师：分析还是可以的，但是半夏泻心汤的半夏没写到。  老师分析病历： 这个患者先前来看头发油和起红疹， 阳明主头面部，然后头发油和起疹子是湿，热所以会发红， 故当时辨证为阳明表证湿热，当时开了甘露消毒丹，但是疗效一般。 过了两三个月后，因为拉肚子来就诊： a.拉肚子要分虚实，一般无痛或者隐隐作痛的都是属虚的，痛的多是实； b.矢气，大便前硬后软——气滞引起的；腹痛也有气滞的一部分原因，湿阻碍气机； c.食冷、食辣拉肚子——湿热互结； d.拉肚子另一个原因肝气郁滞 e.口苦口腔溃疡——热 头发油，起疹子——湿；所以一开始只祛表湿，并没有很大效果，还有里湿； 故用了半夏泻心汤加减， 但是患者容易口苦口腔溃疡，没有虚，所以去人参，但是他容易上火，所以去了； 治疗湿热腹痛的还有一个方，香连丸：木香、黄连； 肝气郁滞用柴胡来舒肝气；再加一个藿香去表湿。 所以用半夏泻心汤去人参+藿香、木香、柴胡。 用了药后腹痛腹泻缓解，上述症状好转！ 治疗疾病中，要考虑整体性！ 沐ps： 思维导图 阳明里胃肠之湿热→阳明表之湿热 看疾病的时候，需要表里都看， 找到最根本的问题。 ps： 这是我最近的一次门诊带教， 由我口述， 刘思婷同学把这个转为文字版。 在此感谢，刘思婷同学。
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