眩晕的经方治疗 广州中医药大学 廖世煌 眩和晕是两种不同的症状。眩指眼花,视物模糊;晕系头晕,或昏蒙不清或摇晃不定。因二者往往互相并见,故统称眩晕。本证在《伤寒》、《金匮》里没有专门论述,而见于多种病变之中,如《伤寒》太阳病中有吐,下后,气上冲胸,起则头眩……身为振振摇者,言为脾胃虚弱饮邪为患者,有邪在少阳的目眩;有肾阳虚,寒水为泛之头眩。《金匮》书中论述更详。如第三篇百合病之头眩;第五篇附篇中记载脾肾阳虚家挟风寒之头眩,历节病中之头眩;黄疸病之头眩,皆为湿热所致者;虚劳病篇阴阳两虚之头眩;痰饮病篇多处论述有关头晕等等。归纳起来不外有寒热虚实证,虚证多责之脾肾,实证多为痰饮,湿热,外邪为患,是后世医家治疗眩晕的重要理论指导,现将临证较常用而且有效的分类方证分析以下。 1、外邪内传,邪留少阳 证候:口苦咽干目眩,寒热往来,胸胁苦满,耳聋耳鸣,脉弦,舌红或淡红苔薄黄,或呕吐,胸中烦,或产后眩冒,寒热无汗脉微弱。治法:和解少阳,驱风清热。方药:小柴胡汤,头痛加菊花、夏枯草,口渴去人参加花粉;胁下痞硬明显加瓜蒌;腹痛加芍药;心下悸、小便不利,去黄芩加茯苓、泽泻。 2、脾胃虚弱,水饮内停 证候:痰饮病头眩短气,心下动悸,胸胁支满,舌苔白滑,脉弦滑或沉紧;或胃气失和,呕恶眩晕,胸胁逆满,气上冲胸,口淡不渴,小便不利,苔白脉弦,或心下有支饮,其人苦冒眩,或呕吐,心下痞,膈间有水,眩而悸,舌苔白滑,脉弦者。治法:健脾行水,和胃降逆。方药:苓桂术甘汤,泽泻汤,小半夏汤,小半夏加茯苓汤。 据报道,运用苓桂术甘汤治疗肺胀、带下证、泄泻、眩晕、脚气冲心和湿热痹等病证的经验,认为中阳亏虚,脾运失调,饮停湿滞证,皆可用本方治疗。阳虚湿滞,郁火化热证,只要病机未变,仍可用此方,少佐一二味清热药即可。有作者报告苓桂术甘汤药理作用,现代应用,指出本方有利水、镇痛、镇静、强心作用。 有报告用泽泻汤加味(白术15g,泽泻25g,枣仁18g,川牛膝12g,五味子15g),治疗美尼尔氏综合症59例,多数患者不超过6剂可获显著疗效。有人用泽泻汤加味治疗眩晕20例,以服药6天症状消失,3个月不发作为痊愈,结果有12例痊愈,4例好转,4例无效。总有效率为80%。 有人用小半夏汤加味治疗几种不同原因的呕吐病人,收到较显着的效果,药用生半夏9g、生姜9g、别直参9g,浓煎40ml,分两次服,一剂后苦水明显减少,连服5剂,未再呕吐。笔者提出本方止呕作用可能与直接缓解胃肠平滑肌的痉挛及减少分泌,消除瘀积有关。 3、水蓄下焦,水犯于上 证候:瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,短气,上便不利,舌苔白腻,脉滑。治则:化气利水渗湿。方药:五苓散,眩晕重者加天麻、钩藤,吐涎沫明显者加生姜、半夏。 据报道用五苓散加味治疗耳源眩晕16例病人,与用西药烟酸,654-2等药物比较,有症状消失快,无复发,无副作用的优点。实验研究表明,五苓散利尿作用最明显。健康人口服本方煎剂,其尿量增加百分率为112%,排钠量增加59.2%。无不良反应。 4、阴虚水泛 证候:太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,或头晕,头痛,全身乏力,怕冷,足手麻,腰膝酸软,脉沉紧,舌淡苔白滑。治法:温肾阳利水。方药:真武汤。咳嗽明显加五味子、干姜、细辛;小便利者去茯苓;下利者去芍药,加干姜;呕吐剧者去附子加生姜、法夏;头晕明显加龙骨、牡蛎;小便不利合五苓散。 5、肺气虚寒 证候:肺中虚冷的吐涎味,眩晕,不咳不渴,小便频数或遗尿不禁,伤寒脉浮自汗出,小便数,微恶寒,脚挛急,厥逆,咽中干,烦躁吐逆,舌淡苔白,脉迟。治法:温肺,暖胃散寒。方药:甘草干姜汤。小便数吐涎沫甚者加益知仁、乌药;胃脘疼痛,肠鸣便溏者,加良姜、肉桂;胃胀满加厚朴、香附。 有人用甘草干姜汤加赤芍为主,治疗消化性溃疡经钡餐透视确诊为胃小弯溃疡9例,十二指肠球部溃疡22例。症状消失除2例时发时止外,29例中最快为4天,最多为28天,平均13.7天。继续服药半月至20天,临床症状消失,追访半年至1年,有4例在5个月后复发,3例6个月复发,4例7~9个月复发,其余未复发,经治疗1个月后复查,龛影消失者5例,显着缩小者3例,无改变1例。(主药为:炙草24~30g,淡干姜24g,赤芍9g)。 6、百合病心肺阴虚 证候:精神恍惚,头晕目眩,心悸失眠,坐卧不宁,如寒无寒,如热无热,欲食不食,欲眠不眠,行动失常,口苦,小便赤,脉细数,舌红少苔。治法:滋养心肺,益气宁神。方药:百合地黄汤,夜不能寐加酸枣仁、合欢花;喜悲伤欲哭,加浮小麦、甘草、大枣,惊悸不安加龙骨、牡蛎;心烦不宁加阿胶、鸡子黄,气虚加西洋参,哕逆加代赭石。 7、湿热内蕴 证候:谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄为谷疸。阳明病,……但头汗出身无汗,齐颈而还,小便不利,渴引水浆者,身发黄,舌苔黄腻,脉沉实而滑。治法:清热利湿散瘀。方药:茵陈蒿汤。寒热往来,加柴胡、黄芩;胁痛加郁金、川楝子;热重,加黄柏、龙胆草;腹满大便秘结,加枳实、芒硝。 8、讨论 关于眩晕的论述综合起来有寒热虚实之分。虚证寒证包括肺气虚寒、脾胃虚寒,水饮内停和脾肾阳虚,寒水泛滥。实证热证包括邪在少阳和湿热内蕴等。后世医家所谓无虚不作眩,无痰不作眩,无火不作眩等论述都是在此基础上发展起来的,运用经方诊断和治疗眩晕。大体上是围绕上述内容和方药,个人经验是用经方必须明确以下几方面:第一必须熟悉有关方药的组成,功效和整个方的主攻方向和兼治。第二,最好是熟悉原文内容,及各个症状产生的原因,起码对患者的病症有个比较明确的诊断,病机清楚,然后才能选方用药。第三,有些方药用量比例要了解,同时也要适当参考近人治疗经验。例如甘草干姜汤中的炙草与干姜之比为2:1,近人炙草用量为24~30g,而干姜量为2.4~4g者,最后几方可合用。 第一点用小柴胡汤治疗眩晕,首先明确是否少阳病或肝胆有热,有没有寒热往来,口苦咽干,胸胁胀满或不适,默默不欲食,或呕恶等兼证,脉象是否弦等等。《伤寒论》指出,小柴胡汤证但见一证便是,不必悉具,个人认为若有一二项兼证存在就更明确了。其次本证眩晕可以呈晕胀感也可有旋转感。 用茵陈蒿汤治眩晕主要明确为湿热两胜,多呈昏重感,甚至可见头痛,部位在整个头部或前额部,小便不利而赤,大便不畅或不通,苔黄腻为主证。湿重者可进行加减。 苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤同有健脾行水作用,用治脾虚痰饮所致之眩晕。本证见于西医的多种疾病中,诸如耳源性眩晕、胃肠道慢性疾病、高血压病、肺心病、尿毒症和神经性眩晕等等。其特点为头晕目眩有旋转感,或呈昏昏沉沉,蒙昧不清状态,两者多伴呕吐,胸腹痞满,舌淡苔白腻等水饮内停之象。三方偏于温运,故以气虚阳虚较为适宜。 但三者的适应证又有区别,苓桂术甘汤是治眩晕的重要方剂。适用于脾虚,阴寒水饮凝聚或上逆所致者,证见眩晕,呕吐,胸腹胀满,甚至心悸,短气,背部寒冷,面浮肿,舌淡苔白者。阳虚明显可加附子或人参。 泽泻汤适用于脾虚水湿蒙蔽清阳者,表现为昏昏沉沉、头目不清之眩晕者,脉或沉或沉弦并见,舌质淡胖,苔水滑为主,或可兼头痛头重,耳鸣,鼻塞等症。本方可单独用,也可加减应用。有人参考日本医家有关水毒的病因学说,凡遇眩晕头重如裹,纳呆,伴呕恶,受风寒后晕更甚者,每用本方加味治疗,三、五剂后改用归脾汤等对症处理,效果极好。有以本方加柴胡治中耳炎,每获良效,方用白术40~60g,泽泻20~40g,柴胡10~20g。 小半夏加茯苓汤适应证与苓桂术甘汤相仿。惟和胃止呕力稍胜。 真武汤所治之眩晕为肾阳虚水邪上泛者,必兼有四肢冷、怕冷、全身乏力,腰腿酸软,舌淡苔白滑等有二项症状以上;至于呕吐、腹胀、浮肿、心悸等症可作为水饮泛滥之佐证。只要病机相符,可用于多种疾病,如慢性肾衰,肾结石,中医的寒湿痹证、哮喘、下利等等,甚至高血之眩晕,黄疸,尿频数等及以一些虚阳上浮之假热证都可应用。 甘草干姜汤证为肺虚有寒者,主证是眩晕伴吐涎沫或呕吐、小便频数、苔白等,脘腹胀满、便溏,可有可无。本方还可治小便频数或遗尿,但必具上述诸症而属肺虚不能制约下焦者。《伤寒》还用之治脾胃虚寒证。
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