［关键词］张晓杰；皮肤病；经方；张仲景
经方是指汉代之前的经典医著中所记载的方剂，其中以张仲景的方剂为主要代表。经方大多药味精简，却配伍严谨，疗效卓著，故一直为后世医家所推崇。中医治疗皮肤病与治疗内科杂病均秉承“整体观”和“辨证论治”的思想，所以《内经》《伤寒论》《金匮要略》等经方中着眼整体、调和阴阳脏腑气血的理论对于治疗皮肤病同样适用。张晓杰教授在多年临床实践中重视对经方的研究与应用，取得了很好的疗效，择医案数例介绍如下。
1 半夏泻心汤案
男，25岁，周身反复发作红色风团伴瘙痒一年余。曾于外院就诊，口服抗组胺药，疗效一般，时轻时重，遇冷风或接触冷水后加重，舌淡红苔黄腻，脉浮弦。诊断为“荨麻疹”。
予协定方柴胡消疹饮加减以舒理肝胃，清热祛风，整方如下：柴胡15 g，当归12 g，黄芩15 g，炒枳壳15 g，陈皮9 g，黄连9 g，吴茱萸9 g，砂仁9 g，生地黄15 g，牡丹皮15 g，泽泻9 g，薏苡仁30 g，荆芥9 g。水煎服，7剂。二诊：风团较前发作减少，但仍每日发作，瘙痒剧烈。详问病史，患者言其有慢性胃肠炎，平素易腹胀，排气，大便稀薄，常自觉口干苦，舌红，苔黄腻，脉弦。四诊合参，辨证为寒热错杂之少阳、太阴合病，予半夏泻心汤加减以调和肝脾、消痞散结，整方如下：姜半夏9 g，黄芩9 g，黄连6 g，党参15 g，干姜9 g，大枣5枚，厚朴9 g，泽泻9 g，薏苡仁30 g，甘草9 g。三诊：用药效佳，风团基本消失，瘙痒明显减轻，胃肠症状亦减轻，故嘱其续服7剂巩固疗效。
讨论：有报道幽门螺杆菌可间接引起自身抗体的产生而与慢性荨麻疹有一定关系。主要认为慢性感染刺激免疫系统释放炎症介质，使皮肤血管系统对血管渗透性促进因子敏感性增高，导致荨麻疹的发生。该患者有慢性胃肠炎病史，故张教授怀疑其与荨麻疹的发病或有一定联系。半夏泻心汤证属少阳、太阴合病，其辨证关键在于“心下痞满”，主要表现为寒热错杂证。在该病案中，患者患慢性胃肠炎，时常腹胀、排气，大便稀薄可归为太阴病，口干苦、脉弦属少阳胆经之病。另见患者遇冷后加重而舌红苔黄，实属寒热错杂之表现。故运用半夏泻心汤异病同治，体现了中医整体观治病的优势。
2.柴胡桂枝干姜汤案
女，34岁，躯干及四肢反复发作鳞屑性红斑8年余，加重3个月。接受中西医治疗，反复难愈，冬重夏轻。现皮损暗红覆鳞屑，肥厚干燥。舌暗红苔微黄，脉沉细。诊断为银屑病。
予协定方郁金消银汤以清肝凉血、活血通络，组方如下：柴胡21 g，当归12 g，生地黄21 g，牡丹皮15 g，金银花15 g，土茯苓30 g，郁金15 g，泽泻12 g，玄参15 g，连翘30 g，乌梢蛇15 g，白鲜皮30 g，丹参15 g，川芎15 g，红花9 g，桃仁9 g，香附9 g，甘草9 g。水煎服，14剂。二诊、三诊均以上方加减，皮损部分消退。四诊：患者自觉效不明显，欲求速效。言其平素易疲劳，口常干渴，恶风，四肢怕冷，大便较稀。舌黯红，苔薄白，脉沉弦。四诊合参，患者表现寒热错杂之象，辨为少阳、太阴合病。予方柴胡桂枝干姜汤加减以和解散寒、生津敛阴，处方：柴胡15 g，桂枝9 g，干姜9 g，黄芩9 g，炙甘草9 g，大枣5枚，当归9 g，白芍9 g，生姜9 g，郁金12 g。一周后复诊，皮损明显消退，部分留有暗色色素沉着，略微调整处方，嘱患者继续服用。
讨论：《伤寒论》147条言：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”现代医家对柴胡桂枝干姜汤的六经辨证存在争议。陈慎吾先生认为“少阳又兼阴证机转”，即从少阳转入太阴。张教授赞同本方证属少阳、太阴合病。患者初诊时，张教授主要考虑其病情迁延日久不愈，加之患者舌黯红、脉沉细，考虑其兼夹瘀血气滞，故运用常规协定处方以理气活血化瘀为主要治则进行治疗，因诊治两月余效不明显，遂转变思路，应用经方对其辨证施治。详问病史，观其表现，认为该患者实属上热下寒者，考虑少阳、太阴合病，应用经方，一举中的。张教授认为，在皮肤病的治疗中，辨病与辨证同重。
3.越婢加术汤案
女，37岁。周身淡红色风团反复发作伴瘙痒10 d，关节肿痛5 d余。手指关节、膝关节、肘关节肿痛不适，早上较轻，下午及夜间加剧。一周前查红细胞沉降率、血常规、类风湿因子，均无异常。患者平素恶风，汗出较少，口干渴。舌体胖大，色红，苔黄厚，脉弦滑。诊断为风湿热型荨麻疹。予越婢加术汤加减以疏风泄热、发汗利水，组方如下：麻黄15 g，石膏15 g，炙甘草9 g，生姜3片，大枣5枚，白术9 g，桂枝15 g，薏苡仁30 g，连翘30 g，蒲公英15 g。7剂后风团近三日发作一次，周身关节肿痛明显减轻，故予上方继服一周。
讨论：越婢加术汤是由麻杏石甘汤去宣肺平喘之杏仁，增大发越水气之麻黄的药量，加姜枣扶正健胃以防麻黄过于伤津，另加白术以健脾化湿，与麻黄配伍可以内利外散一身表里之水。越婢加术汤可以看作麻黄汤证与白虎汤证的结合。黄煌曾对麻黄汤证的“麻黄体质”有所总结：体型偏胖、肌肉坚紧、皮肤黄黑、不易出汗、舌红唇暗、脉象浮紧等。而白虎汤证则主要表现为热、汗、烦、渴。故越婢加术汤的主要辨证要点为一身悉肿、恶风、汗出、口干渴等。本例患者恶风、少汗属太阳表虚证，而周身关节肿痛，舌体胖大等症状则提示可加入白术以健脾化湿。患者口干渴、舌质红，四诊合参可辨证为太阳、阳明合病，故张教授采用越婢加术汤为主方，加薏苡仁、连翘、蒲公英清利湿热，药效卓著。
4.桂枝茯苓丸合龙胆泻肝汤案
女，42岁。下肢散在暗红斑丘疹，干燥肥厚伴瘙痒5年余。曾外用激素类药膏，口服抗组胺药，疗效一般，易反复并加重。患者瘙痒剧烈，搔抓后加重，情绪紧张时加重。患者有子宫肌瘤病史，月经量小色暗，时有血块。时有口苦咽干，舌黯红，苔黄腻。诊断为慢性湿疹。
予方龙胆泻肝汤合桂枝茯苓丸以清利肝经湿热，活血化瘀，整方如下：龙胆草9 g，车前子（包）9 g，黄芩9 g，栀子9 g，柴胡9 g，生地黄15 g，当归9 g，金银花15 g，土茯苓15 g，泽泻9 g，桂枝15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，赤芍9 g，桃仁9 g，丹参15 g，玄参15 g，川牛膝9 g。水煎服，14剂。外用复方蛇脂软膏。二诊：皮损消退明显，变平变薄，但仍自觉瘙痒剧烈，苔黄腻明显改善。前方去土茯苓、泽泻，加白鲜皮30 g、地肤子21 g、夜交藤30 g。继服14剂后，瘙痒明显减轻，皮损处变薄光滑。
讨论：桂枝茯苓丸为妇科常用方剂之一，张教授认为其在皮肤科临床治疗中主要的辨证依据有：①皮疹暗红，皮肤干燥肥厚；②舌质黯，有瘀斑；③月经色暗，有血块。本例患者瘀血见证明显，且罹患妇科癥瘕，故选用桂枝茯苓丸。另外，张教授在治疗皮肤病的过程中，坚持辨病与辨证并重的原则，对该湿疹患者同时运用清热利湿之法以祛湿邪。结合其舌象脉象，以及口苦咽干等肝经湿热表现，故合并龙胆泻肝汤加减以清利湿热。两方合用，皮肤科与妇科疾病同时得以治疗，充分发挥了中医整体观的优势。
5.真武汤案
男，37岁。腹部暗红斑，覆鳞屑伴瘙痒两月余。患者曾行病理检查，诊断为扁平苔藓，接受中西医治疗，无效。皮损密集，不融合，呈椭圆形暗红色斑，周身皮肤干燥。详问病史，该患者一身虚胖，面色无华，下肢沉重无力，嗜睡，小便较少，舌体胖大，色淡、暗，苔根黄，舌底脉络瘀结色紫暗，脉沉无力。四诊合参，此辨证为少阴证阳虚水泛证，予真武汤加减以温阳利水，处方：茯苓20 g，赤芍15 g，白术15 g，炮附子9 g，干姜9 g，生姜3片，丹参15 g，薏苡仁30 g，泽泻15 g，炙甘草9 g。二诊：皮损颜色变淡，瘙痒减轻，无力、嗜睡等症状亦减轻。遂予上方稍作加减，嘱其续服14剂。
讨论：若仅观患者皮损，色暗红，较粗糙，可能会思维定势考虑运用养血滋阴之法。然不仅阴血虚可致肌肤失于濡润，水饮内停亦可致皮肤干燥失养。该患者“面色无华，小便少，脉沉无力”为肾阳虚的表现，而“一身虚胖、下肢沉重无力、嗜睡、舌胖大”等表现提示患者脾虚湿盛，肾阳虚为本，脾虚水饮内停为标。该患者因阳虚水泛阻止气血津液使得肌肤不得濡养，故选用真武汤以温阳利水。真武汤以小便不利，肢体沉重或浮肿，脉沉为证治关键。
