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小 柴 胡 汤  /// “有诊断之失 而无治疗之误” “百病小柴胡”  小柴胡汤是《伤寒论》中的一张名方，因仲景一句“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”而成为临床广泛运用之方。 作为少阳病主方的小柴胡汤，为何在《伤寒论·辨少阳病脉证》中却只有两条条文，而在《伤寒论·辨太阳病脉证》中条文最多呢？仲景是何用意呢？ 今天，小师妹梳理《伤寒论》中有关小柴胡汤证的条文，希望通过逐条解析小柴胡汤方式，细细品味，挖掘出小柴胡汤证的内涵与外延。 壹 《伤寒论·辨太阳病脉证》 本篇共介绍11条相关条文 附病案两则  原 文 太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。（37） 解析：本条文明确告知脉浮细而嗜卧者，外已解也，可脉但浮者，却给予麻黄汤。由此可见： ①麻黄汤为解表而设，非为解外而设 ②仲景的表证和外证并非同等概念，临床不可不知。 “表证”与“外证”应当如何理解？ 所谓表证，即指表现于躯壳的症状（非病理解剖学上的变化），即四肢、头部、躯干（腹侧除外）表面发热、寒冷、发汗、疼痛等症状 所谓里证，指躯壳内部出现的症状，口腔、胸腹部等诸症状是也 所谓内，《伤寒论》中指胃 所谓外，《伤寒论》中指胃以外的部位 张仲景由脉“浮细而嗜卧”推断出外已解 有些患者还有胸满胁痛，给予小柴胡汤 有的患者无胸满胁痛，外已解后只是嗜卧，脉只浮不细，说明体质强壮无血虚，给予麻黄汤 由此可得出： ①脉细是小柴胡汤的一个重要脉证 ②血虚是小柴胡汤证的患病基础 ③外感病治疗后若出现嗜卧者当凭脉用药，而不是一味地补气血 ④治疗外感期间若症状减轻，但增咳时胸满胁痛需用小柴胡汤。  原 文 伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96） 解析：本条是承接第95条“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。” 由此说明，伤寒中风和太阳中风不同，他们应该是独立的病名，因此临床不可混淆。 《伤寒论》中有很多中风证，如太阳中风、阳明中风、少阳中风、太阴中风等，若患者得伤寒中风病证，但见柴胡证的一证，就可与柴胡汤。 原 文 血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，胁膈中痛。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。（97） 解析：本条说明小柴胡汤证病机乃“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下。” 故而第37条为何外已解，但依旧胸满胁痛，乃因外邪已解，但血弱未复。 因此，《血证论》作者唐宗海治疗血证时十分推崇和法，他指出： 至于和法，则为血证第一良法。 表则和其肺气，里则和其肝气， 而尤照顾肾气，或补阴以和阳， 或损阴以和阳，或逐瘀以和血， 或泻水以和气，或补泻兼施， 或寒热互用，许多妙义，未能尽举。 原 文 伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（99） 解析：此条如果剔除“胁下满”一证，则极似温病，当用辛凉解表。 由此可见：小柴胡汤的病位在胁下 后世对此进行了扩展，黄煌教授提出“柴胡带”的概念，他认为临床上应该将胸胁的概念拓宽，诸如甲状腺、胸锁乳突肌、耳颞部等头颈部的两侧，少腹部、腹股沟等都可以作为广义上的胸胁。 TIPs “三阳证见，治从少阳” 三阳经中少阳居于表里之间，半表半里之处，其位在中，所居为交通之地； 内近阳明之里，外邻太阳之表，内外相洽，所备乃斡旋之功。 因此，三阳证见，必以和解少阳为主，使邪从枢外解。 医案举隅 患者，男，24岁， 初诊：面红，眼有血丝，头痛晕昏沉重，全身酸痛，晚上发热后汗出热不退，偶有怕冷，耳鸣，口酸苦，齿隐痛，咽干，饮多喜凉，腹胀满，多梦易醒，小便多色黄，大便干每日1次，舌苔黄。 方药：
二诊：服药后患者诉头痛减退，全身酸痛不明显，但眼有血丝，臂酸，头晕耳鸣，气短，口苦，小便多色白，梦遗，舌黄苔厚，中部黄干。用药后腹泻1次，腹泻之前有轻微腹痛。 方药：
回访：痊愈。 按：此案一诊用柴胡桂枝汤，重用柴胡清少阳，用药后腹泻1次，腹泻之前有轻微腹痛，说明阳邪已经有出路，寒凉药宜减量用之，时值广州阴雨天气，此乃发汗，“但风气去，湿气在”，故用苍术6g，以祛湿气。 原 文 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。（100） 解析：“不通则痛”、“痛则不通”， 故腹中急痛其总的病机在于邪阻三焦、气机不畅所致。 因此，疏通三焦是治疗腹中急痛之根本，而小柴胡汤可通治三焦而解外，故可解腹中急痛。 小柴胡汤之“和法”，有三焦生理与病理为其所本，且有“病主半表半里、治在内外分解”“为病寒热夹杂，治须寒温并调”“病易虚实相间，治有攻补兼施”的特点。 小柴胡汤脉象可见涩或弦。 原 文 伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。（101） 解析：“但见一证便是，不必悉具”的“见一证”指的是《伤寒论》第96条伤寒中风证里面的任何一证，而非整个伤寒杂病论里面小柴胡汤条的所有症状。 为何易出现“柴胡汤病证而下之”的状况？ 因为柴胡汤病证“血结”和“纯阴结”很相似，故而临床易判断错误。 原 文 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。（103） 伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。（104） 解析：小柴胡汤可解伤寒 古今对柴胡药理作用的认识是一致的，从现代医学的角度看，柴胡的药理作用可解决外感病的病因、病理和出现的症状。 小柴胡汤能解外不能解表 “先宜服小柴胡汤以解外”可知张仲景是用小柴胡汤解外而非解表，中医界通常说的小柴胡汤解表，那是因为伤寒的一系列症状看似表证，其实是外证。 原 文 妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（144） 解析：此条文可见小柴胡汤可解热，可通血结，可入血分。 小柴胡汤证的发作有时是因为“热入血室，其血必结”。 唐容川《血证论》中运用小柴胡汤治疗血证，其据病情表里寒热虚实之兼夹，以小柴胡汤加减应用治疗各种血证及血证并发症或血证相关性疾病。  原 文 伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146） 解析：呕而发热是小柴胡汤主症之一，临床可据此用小柴胡汤。 此条文所述的病位在心下，此处柴胡证病位不典型，但是有微呕而发热，正所谓柴胡汤证具，故而小柴胡汤为必用之方。 因为夹杂支节烦疼，心下支结故合桂枝汤。 原 文 伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。（148） 解析：本条说明：证同，但可凭不同脉象判断是否为“阳微结”、“阳微”，可结合兼证判断是否为“纯阴结”、“少阴病”。 阳微结：有表亦有里，可与柴胡桂枝干姜汤； 阳微：在里，可与理中汤； 纯阴结：悉入在里，不得复有外证，可与承气汤但此“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉沉紧”证，不是纯阴结，故仲景说“假令纯阴结”，意在说明纯阴结不得复有外证，此乃是血结，为半在里半在外也，可与小柴胡汤； 所以小柴胡汤无表证，但可有外证；小柴胡汤脉象可见沉紧。 原 文 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149） 柴胡汤与半夏泻心汤病位相近。小柴胡汤病位在胁下，半夏泻心汤病位在肠、胃。 医案举隅 黄某，男，31岁 初诊：2016年6月3日 主诉：近10余年每逢天气变化则出现失眠、遗精等症。近几日外感后出现胃胀、胃脘部烧灼感，乏力，口干口苦，夜寐易醒。小便正常，大便不成形。舌红苔黄腻，脉沉弦尺涩。 方药：半夏泻心汤化裁
二诊：2016年6月10日 用后虽然胃胀略减，但余症依旧，舌脉如前。治则：疏肝和胃、止痛安神为主。 方药：小柴胡加龙骨牡蛎汤化裁
三诊：可见诸症大减，舌淡红苔黄白，脉涩，守方加浙贝母15g，枳实10g，再进7剂。又过月余，失眠好转，遗精症状已有明显改善。 按：此案初诊时用半夏泻心汤化裁，用后虽然胃胀略减，但余症依旧，因而二诊改用小柴胡加龙骨牡蛎汤化裁而获得良好效果。 贰 《伤寒论·辨阳明病脉证》 本篇共介绍4条 相关条文 原 文 阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。（229） 解析：小柴胡汤亦可用于“大便溏” 此“大便溏”是由于胆气抑郁，不能疏土，土不运化水湿所致之证。 临床不可凡见大便溏都用和法，大便溏出现少阳证时，才可考虑用小柴胡汤，必要时还需加减灵活应用。 传统中医认为阳明病只有热证，那是指的胃家实的情况，但实际上《伤寒论》条文中阳明病中的方证其实是有里证，有非里证，有热证，也有寒证，有实证，也有虚证。 小柴胡汤可用于潮热。少阳潮热虽然少见，但其实也有同道进行过相关报道，如谭子燕发表《小柴胡汤治疗少阳潮热三则》治验，叶品良用和解法治疗更年期潮热，方用小柴胡汤合五苓散加减。 原 文 阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。（230） 解析：小柴胡汤亦可用于不大便。 胡希恕先生指出：“小柴胡汤有通行大便之功，功在疏泄胸胁，推陈出新，而不在升提。” 这说明出现“不大便”，一方面是因为有热而未尽实，另一方面是因为少阳枢机不利，邪气结于胁下，使得上焦津液不得往下，而致不大便。 很多人认为小柴胡汤解表，是因为临床用小柴胡汤后可“身濈然汗出而解”，但仲景已说明此“身濈然汗出而解”并非因为表解，而是因为“上焦得通，津液得下，胃气因和”的结果，反过来说明小柴胡汤可以治疗上焦不通、津液不下、胃气不和。 原 文 阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。（231） 解析：小柴胡汤可治疗腹都满； 小柴胡汤可治疗胁下痛以及心痛； 小柴胡汤可治疗鼻干； 小柴胡汤可治疗一身及目悉黄； 小柴胡汤可治疗小便难； 小柴胡汤可治疗时时哕； 仲景很明确地说“外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”，说明小柴胡汤解外，非解表；小柴胡汤证脉象见浮，亦可见弦浮大。 原 文 得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下鞕，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食一云不大便，但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏；须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤。（251） 解析：无太阳柴胡证 由此可见柴胡证在六经中可有不同的表现，如在《伤寒论·辨少阳病脉证》可称为少阳柴胡证，在《伤寒论·辨阳明病脉证》可称为阳明柴胡证，《伤寒论·辨厥阴病脉证》可称为厥阴柴胡证。 叁 《伤寒论·辨少阳病脉证》 本篇共介绍2条 相关条文 原 文 本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。（266） 若已吐下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之。（267） 解析：小柴胡汤证的脉象可见沉或紧或沉紧。 小柴胡汤证在少阳病篇中的表现为“胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热”。 柴胡汤证繁杂，可使临床医生误用吐、下、发汗、温针之法治之。 肆 《伤寒论·辨厥阴病脉证》 本篇共介绍1条 相关条文 原 文 呕而发热者，小柴胡汤主之。（379） 解析：小柴胡汤证在厥阴病中的表现为“呕而发热”。 一般情况下少阳证以口苦、咽干、目眩为纲； 小柴胡证以往来寒热、胸胁苦满(胁下鞕满)、口苦咽干目眩、呕而发热或不能食，这四大主证为凭。 伍 《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证》 本篇共介绍1条 相关条文 原 文 伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实一作紧者，以下解之。（394） 解析：本条是用小柴胡汤治疗伤寒劳复后，更发热者，而《温病条辨》亦有青蒿鳖甲汤治疗温病后期，夜热早凉，热退无汗症。 虽寒温之异如此，而伤寒瘥后，要祛余邪，更要扶正气，故用小柴胡汤，而温病热邪已除十之八九，尚留余邪，阴液不足，故用青蒿鳖甲汤养阴透热。 因此，从伤寒和温病后期的治疗原则来看，两者是一致的。都要祛余邪，顾护正气。 小柴胡汤证的脉象可见实脉。脉象不同，用小柴胡汤后的反应亦不同； 若脉见浮则汗出而解， 若脉见沉实则便通而解， 由此可知小柴胡汤治疗疾病乃因势利导之法，给邪以出路，邪祛正安，故而小柴胡汤临床中常用于扶正祛邪。 陆 《伤寒论·辨可发汗病脉证》 本篇共介绍4条相关条文 原 文 阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之，气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。脉但浮，无余证者，与麻黄汤方，不溺，腹满加哕者，不治。 太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。 中风往来寒热，伤寒五六日以后，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，烦心喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，属小柴胡汤证。 伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，属小柴胡汤证。 解析：这些条文说明小柴胡汤可用于发汗，但是非解表而是解外。 正因为如此，所以阅读诸家医案时会发现很多名家验案，明明看似太阳病(即太阳伤寒或中风证)，用的却是小柴胡汤，汗出而解而获得满意效果，此小柴胡汤汗出而解并非解表所致，而是因为“脉浮者，以汗解之”故也。 柒 《伤寒论·辨发汗吐下后病脉证》 本篇共介绍2条 相关条文 原 文 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急一云，呕止小安，郁郁微烦者，为未解也，可与大柴胡汤，下之则愈。 伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡，下之不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。 解析：此两条说明仲景注重先解外，再清里。而且仲景治病讲究辨证论治，步步为营。 此两条条文可与《桂林古本伤寒论·卷第三》之“传少阳，脉弦而急，口苦，咽干，头晕，目眩，往来寒热，热多寒少，宜小柴胡汤，不差，与大柴胡汤”互参。 捌 结 语 小柴胡汤证常表现为里证或外证，易与其他方证相混淆。 张仲景使用小柴胡汤并非为和解少阳而设；小柴胡汤在《伤寒论·辨少阳病脉证》可用于解外发汗，主要解除的是伤寒证或中风证；外证(伤寒证或中风证)与太阳表证不是同等概念，不可混淆； 小柴胡汤脉象不典型，并非传统认识的脉弦细，可见浮、沉、细、紧、实、涩等脉象； 小柴胡汤证的发作有时是因为“热入血室，其血必结”；“血结”表现为半在里半在外，故而导致小柴胡汤证常可表现为外证，让世人误以为小柴胡汤可解表，其实小柴胡汤证亦可表现为里证。 |
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来自： 中医药方便 > 《柴胡类温胆汤类方》
