肾气丸合桂枝茯苓丸治虚阳上浮发热证验案一则

□ 付春红 山东省济宁市中西医结合医院　

　胡某，女，62岁，2023年10月13日（发病节气为寒露）初诊。主诉：发热40余天，患者40天前无明显原因出现发热，体温维持在38℃~40℃，每次发热需应用退热药物治疗，药后体温复升。曾两次到本地医院内分泌科住院治疗，辅助检查提示亚急性甲状腺炎，院外给予醋酸泼尼松片口服（15mg，每日1次）治疗，晨服醋酸泼尼松片后体温逐渐下降，药后体温再次上升，需反复使用解热镇痛药物控制，遂来诊。刻下：发热，体温39.3℃，伴口干、口苦、异味，胃脘痞满，咽部不舒，自汗多，冬季肢冷畏寒，时腰痛，大便不畅。舌淡，苔白，脉沉尺弱。　　诊断：发热（肾气不足，虚阳上浮）。　　治法：温补肾气，潜降虚阳。

　　方选用肾气丸合桂枝茯苓丸加减：熟地黄15g，山药12g，山萸肉10g，泽泻10g，茯苓12g，牡丹皮10g，附子（先煎）6g，肉桂6g，桂枝10g，桃仁10g，白芍10g，肉苁蓉15g，煅龙骨（先煎）15g，煅牡蛎（先煎）15g，柴胡10g。5剂，水煎服，每日1剂，早晚分2次温服。

　　10月20日二诊：服药3剂后体温逐渐下降至正常，未服激素，口苦、异味减，胃脘较前舒，咽部已舒，大便畅，诉双下肢乏力。舌淡，苔白，脉沉尺弱。守上方去肉苁蓉、柴胡，加党参12g、黄芪12g、砂仁6g。5剂，水煎服，每日1剂，早晚分2次温服。

　　10月27日三诊：仅存在午后低热，体温在37.2℃左右，仍作懒乏力，手足已温，大便不畅，2~3日一行。舌淡，苔薄，脉沉缓。考虑为气虚发热，用温补中气之法，方用补中益气汤加减：黄柏6g，黄连3g，白术12g，山萸肉12g，党参12g，柴胡3g，升麻3g，当归12g，陈皮6g，酒苁蓉15g，黄芪20g，炙甘草6g。5剂，水煎服，每日1剂，早晚分2次温服。

　　11月3日四诊：午后低热未作，仍口干苦、有异味，大便不畅，2~3日一行，面部长痘，手足心热，下肢冷。舌淡，苔薄，脉沉尺弱。方用肾气丸合桂枝茯苓丸加减：熟地黄15g，茯苓10g，桂枝10g，附子（先煎）6g，肉苁蓉15g，肉桂6g，牡丹皮10g，山药12g，山萸肉12g，泽泻10g，桃仁10g，白芍12g。5剂，水煎服，每日1剂，早晚分2次温服。

　　11月10日五诊：患者未再发热，感作懒乏力，颌下长痘疹，大便不畅。舌淡，苔薄，脉沉弱。方用归脾汤合济川煎加减：川牛膝6g，党参12g，茯神10g，黄芪15g，白术12g，远志12g，炙甘草6g，当归12g，龙眼肉12g，枳壳10g，泽泻10g，木香6g，炒枣仁12g，肉苁蓉12g。5剂，水煎服，每日1剂，早晚分2次温服。

　　按 患者因“发热40余天”就诊，该病属中医“内伤发热”范畴，因脏腑功能失调所致，以气血阴阳失衡为基本病机，以发热为主要表现，一般起病较缓，病程较长。该患者兼伴口干、口苦、异味、胃脘痞满、咽部不舒，乃一派虚阳上浮、营卫瘀滞之象，自汗多为虚阳蒸腾津液所致，冬季肢冷畏寒、时腰痛乃为肾气本虚，大便不畅为下元虚弱、肠腑运化失职所致，尺脉弱为肾气虚之象，故本病病机为肾气虚弱、虚阳上浮。故首诊予肾气丸温补肾气，桂枝茯苓丸化解营卫瘀滞、促进气化，肉苁蓉温阳通便，煅龙牡收敛虚阳兼止汗。本方重在加柴胡一味，其可推陈致新、去寒热邪气、疏肠胃之滞气。

    二诊重在补其本虚，去柴胡、肉苁蓉，加黄芪、党参补益中气，稍加砂仁运脾开胃。三诊时患者仍有午后低热，作懒乏力，此为脾胃中焦运化无力，中气无以为化，湿浊下流，蕴结为热，阴火上冲，故为发热。方用补中益气汤补其中气不足、健运中焦以治其本，本方重在加黄连、黄柏清其内热。四诊时患者未再发热，当继续调其本虚，以温补肾气、促进三焦气化为主。五诊补益心脾兼温阳通便。

　　纵观上述治疗，重视疾病发展的每一个阶段，临证切中病机进行加减用药，是治病的关键法宝。此外，用肾气丸治疗阳浮发热证可用周易中的复卦及剥卦进行解释，剥卦五阴爻在下，一阳爻在上，阳上阴下，为残阳欲剥尽之意，而复卦为五阴爻在上，一阳爻在下，阳气在下，可升而温煦，推动脏腑气化，量虽未足却蕴生生之象。本证患者虚阳在上，须引其虚阳归元，一阳来复，此阳为生气之少火，少火归元，机体得以温煦，则来生机。《医碥·发热》载：“阳虚，谓肾火虚也。阳虚应寒，何以反发热，则以虚而有寒。寒在内而格阳于外，故外热；寒在下而戴阳于上，故上热也。”此为无根之火，乃虚焰耳，治宜温热之剂，故温其中而阳内返，温其下而火归元，引龙雷之火归其宅，故阳归于下则人体自安。该患者又应用激素，而激素本有耗竭肾精、激发肾气之意，激素对肾气的激发只是把人体现有的肾气过度地调动起来，故久用激素者则必然出现骨质疏松等症，又可加重或者诱发虚阳上浮。虚阳归位后，要重视培补人体阳气，补其本虚，正如《类经附翼·医易义》云：“死生之机，升降而已。欲知升降之要，则宜降不宜升者，须防剥之再进；宜升不宜降者，当培复之始生。畏剥所从衰，须从观始；求复之渐进，宜向临行……欲明消长之道，求诸此而得之矣。”