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作者：凌子杰 徐州医科大学2023级硕士研究生 审校：赵林林 徐医附院麻醉科 急性肝炎 急性肝炎通常由病毒感染、药物反应或接触具有肝毒性的物质而引起，表现为急性肝细胞损伤伴有不同程度细胞坏死。患者的临床表现取决于其炎性反应的严重程度和肝细胞坏死的范围。轻度炎性反应可仅表现为无临床症状的血清转氨酶升高，而大量肝细胞坏死则表现为急性暴发性肝衰竭。 病毒性肝炎 病毒性肝炎最常见的病因是甲型、乙型或丙型肝炎病毒感染。此外尚存在至少两种肝炎病毒:丁型肝炎病毒(delta病毒)和戊型肝炎病毒(非A非B型肠道病毒)。甲型和戊型肝炎病毒经粪口途径传播，乙型和丙型肝炎病毒主要通过皮肤和体液接触传播。丁型肝炎病毒则比较特殊，可能通过上述两种途径传播，并且其引起宿主感染须同时存在乙型肝炎病毒感染，还有一些病毒也可引起肝炎，包括EB病毒，单纯疱疹病毒、白细胞病毒和何萨奇病毒 病毒性肝炎患者的轻微前驱症状通常持续1-2周(疲劳、精神萎靡、低热、恶心、呕吐等)，随后可出现或不出现黄疸。黄疸通常持续2~12周,但血清转氨酶水平恢复正常则需要至少4个月时间需要通过血清学检查确定患者所感染的病毒类型。与其他肝炎病毒相比，乙型和丙型肝炎感染的病程更复杂，持续时间也更长。胆汁淤积(见下文)是病毒性肝炎的主要临床症状之一。少数情况下，患者也可能出现暴发性肝衰竭(大面积肝坏死)。 由乙型肝炎病毒感染引起的慢性活动性肝炎的发病率为3%~10%，丙型肝炎病毒感染引起的慢性活动性肝炎的发病率至少为50%。少数患者(主要是免疫系统受到抑制者和长期接受血液透析治疗者)在感染乙型肝炎病毒后可成为具有传染性的无症状病原携带者，其中，30%患者血液中乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen,HBsAg)持续阳性。大部分丙型肝炎病毒感染患者血液中的病毒颗粒浓度很低、间歇性出现甚至缺如，因此，此类患者的传染性不高。感染丙型肝炎病毒的患者中约有0.5%~1%发展为有传染性的无症状病原携带者，其传染性的强弱与患者外周血中是否检测到丙型肝炎病毒RNA有关。这些有传染性的病原携带者是手术室中医务工作者健康的一大威胁。 除了采取“综合预防措施”(戴手套，口罩、护目镜，不要给注射器回套针帽)以避免直接接触感染者的血液和分泌物,对医务人员进行免疫预防是防止感染乙型肝炎病毒的非常有效的措施。当前尚未研制出丙型肝炎病毒的疫苗，而且与感染乙型肝炎病毒不同，感染丙型肝炎病毒者并不会产生相应的保护性免疫。病毒暴露后预防使用超免疫球蛋白对乙型肝炎病毒有效，但对丙型肝炎病毒无效，尽管对丙型肝炎无有效的治疗手段，但持续进行肝细胞癌相关监测对这类患者很重要。 药物性肝炎 药物性肝炎(见表34-2)可以由药物或其代谢产物直接的剂量依赖性毒性反应和(或)特异性药物反应引起。药物性肝炎的临床表现通常与病毒性肝炎相似，使得鉴别诊断较为困难。酒精性肝炎应该是药物性肝炎中最常见的一种，但是患者的病史中并不一定能明显体现出这一病因。长期饮酒还可因肝脂肪浸润面引起肝大，这是由于脂肪酸氧化过程受损、脂肪酸摄取和酯化增加、脂蛋白合成和分泌减少。摄入25g及以上剂量的对乙酰氨基酚可引起致命的暴发性肝细胞毒性反应。氯丙嗪和口服避孕药等药物可造成胆汁淤积样反应(见下文)。摄入四氯化碳和某些蘑菇(伞形毒菌、盔孢伞属)等强肝细胞毒性物质也可产生致命的肝毒性。
由于急性肝炎患者围术期风险增加，此类患者的任何择期手术均应推迟，直至急性肝炎缓解，缓解标准是肝功能化验检查正常。此外，急性酒精中毒患者的麻醉处理更加复杂，围术期急性酒精戒断症状的死亡率高达50%。因此，对于出现急性酒精戒断症状的患者仅考虑行急诊手术。肝炎患者存在肝功能减退和出现肝衰竭相关并发症的风险，如肝性脑病、凝血功能障碍、肝肾综合征等。 肝炎患者的实验室检查应包括血尿素氮、血清电解质、肌酐、血糖、转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶、白蛋白，血小板计数和 PT。如有条件还应检测血清 HBsAg水平。若病史或体格检查提示患者可能存在乙醇中毒，还应检查其血液酒精浓度。低钾血症和代谢性碱中毒比较常见，通常由呕吐所致。伴发性低镁血症常见于长期酗酒者，并且容易引发心律失常。血清转氨酶的升高水平与肝细胞坏死的数量并不一定相关。通常情况下，血清丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)的浓度高于血清门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)，但在酒精性肝炎患者中，其血清AST浓度高于ALT。除胆汁淤积型肝炎患者外，急性肝炎患者的胆红素和碱性磷酸酶水平通常仅稍有升高。PT值是反映患者肝合成功能的最佳指标。如患者接受维生素K治疗后，PT值持续延长超过3秒(INR≥1.5)，说明患者存在严重的肝功能障碍。患者常可出现低血糖。低白蛋白血症通常仅见于病程较长合并严重营养不良的患者，或见于慢性肝病患者。 当急性肝炎患者必须进行急诊手术时，麻醉前评估应重点注意肝功能损伤的病因和严重程度。应询问患者近期用药情况，包括是否饮酒、是否静脉注射毒品、近期输血史和麻醉史。应注意患者是否出现恶心或呕吐症状，如果有以上症状，应考虑到患者可能存在脱水或电解质异常并加以矫正。意识状态改变可能提示患者存在严重的肝功能损伤。酗酒患者出现行为异常或行动迟缓可能是急性酒精中毒的征兆，而出现震颤、易激惹、心动过速、高血压通常反映酒精戒断。后者还常存在明显的高血压和心动过速症状。可能需要使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能障碍。对于晚期肝病患者一般不使用麻醉前用药。但是对于酗酒患者中已经出现或可能出现急性戒断症状者，应给予苯二氮草类药物和硫胺素。必须谨慎使用苯二氮草类药物，因为其可能使肝性脑病患者发生肝昏迷，氟马西尼或许能逆转这一现象。 术中注意事项 术中管理的目标在于保护患者残存的肝功能。病毒性肝炎患者的中枢神经系统对麻醉药的敏感性可能会增强，而酗酒患者则通常表现出对静脉麻醉药及吸入麻醉药的交叉耐受现象。需密切监测酗酒患者的心血管系统，因为酒精对心脏产生抑制作用可加强麻醉药的心脏抑制;此外，酗酒患者还存在酒精性心肌病。 对急性肝炎患者使用吸入麻醉药优于静脉麻醉药，因为静脉麻醉药依赖肝进行代谢和(或)消除。静脉诱导用药一般可使用常规剂量，因为静脉用药药效的终止受药物再分布影响，而不是由药物代谢或排泄决定。但是，静脉用药剂量过大或反复给药可引起药效持续时间延长，尤其是阿片类药物。严重肝脏疾病患者使用吸入麻醉药常选用异氟烷和七氟 烷，因为这两种药物具有保护肝血流和氧供的作用。应避免可减少肝血流的因素，如低血压、交感神经过度活跃，以及控制通气过程中平均气道压过高。对于没有凝血功能障碍的患者，在避免患者出现低血压的前提下可使用区域麻醉技术。 |
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