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胡希恕经方医学 《伤寒》、《金匮》中命名为“泻心汤”的方子一共有八个(也可以看成是七个)，分别为归属于阳明病的大黄黄连泻心汤、泻心汤；归属于阳明太阴合病的大黄附子泻心汤，以及归属于厥阴病的半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤。 几个方证的共同点，都有“心下痞”的症状或者“心下痞”背后的病机，这个“痞”并不是一种有形的实邪，是胃脘部气机郁阻、气机不畅的表现，即151条所说的“气痞”。不同点在于，阳明病的大黄黄连泻心汤(泻心汤)，太阴病的大黄附子泻心汤的心下痞更偏于气热互结于心下，用大黄、黄连、黄芩清热即可，热清痞自消。而厥阴病五方证“心下痞”形成的原因则相对复杂一些，是“气热水饮虚”几个因素互相夹杂聚集不通的结果，且由于半表半里“血弱气尽腠理开，邪无出路”的特点，只能采用“辛开、苦降、甘调”之法，清热、补虚、温化水饮。 从归经上来看，大黄黄连泻心汤和泻心汤属于阳明病，两方的主要差别，就是泻心汤在大黄黄连泻心汤（大黄二两，黄连一两）的基础上又增加了黄芩一两。按照大黄黄连泻心汤方后注中林亿的看法，这两方可以看作一个方子。 从大黄黄连泻心汤的条文来看，大黄黄连泻心汤证本身没有大便难，是属于阳明经证的无形之热，是无形之热与气相结于心下，所以是按之濡，按之不痛或按之不鞭。说明这个痞是虚性的，并非实邪没有达到需要攻下的程度。方中虽用大黄，但用煮沸的水冲泡大约10~15分钟，是只用其气而不用其味，取其清热而不用其攻下。 马老师在《经方里证》中讲解这个方子时，指出过“本方是否具有攻下作用，与方中大黄的用法有关。原方是麻沸汤渍之，攻下力量很弱，主要起到清热作用。如果伴有大便难，需要攻下，可以把本方变成汤剂煎煮，或大黄适当增大剂量或后下煎煮。没有大便难，大黄剂量减少或大黄同煎就行所以临床上这个方子怎么用，是可以根据需要灵活处理的。 与同属阳明经证的白虎汤相比，白虎汤偏于大热大汗、脉洪大，热邪浮越，大黄黄连泻心汤的热更偏于后世脏腑辨证认为的心火热盛。所以在阳明病的基础上，见到口舌生疮、口苦、烦躁、舌红、脉大有力，伴或不伴大便难，均可应用。胡老在临床中主要运用泻心汤治疗吐血和衄血。亦是因为吐血、衄血多属于血热，脏腑辨证归于心火或胃火亢盛，所以用本方苦寒清热、苦寒直折治疗有效。由此看来，方名中的“泻心”二字，除了我之前作业提到过的除“心下痞”，还有泻心火/胃火的意思。 大黄附子泻心汤属于阳明太阴合病，本质上可以说是太阴病，所以在治法上需要扶正祛邪。结合条文来看，大黄附子泻心汤是伤寒经过大下、复发汗之后，在大黄黄连泻心汤基础上，进一步出现了汗出不止(阳虚不能固摄)、恶寒的症状。此时阳气津液损伤明显，陷入于阴证了，属于机体功能沉衰不足，就需要在大黄黄连泻心汤基础上，再加附子温阳扶正，即附子泻心汤。 方中大黄、黄连、黄芩与附子并用，说明寒热均明显，此时热象仍重，故仍用大黄黄连泻心汤清热，汗出、恶寒，阳虚，陷入阴证，再加入附子温阳，振奋人体机能。 以半夏泻心汤为代表的厥阴病辛开苦降五方证，因其“血弱气尽腠理开，邪无出路”的特点，治法只能是和法，具体为辛开苦降甘调法。 五个方证中，半夏泻心汤为代表方，生姜泻心汤甘草泻心汤可看做半夏泻心汤的变方，三个方证的鉴别方法是：若辨证为厥阴病，同时又以心下痞为主证，则考虑半夏泻心汤；如患者在半夏泻心汤的基础上见到“胃不和”，出现下利或水气明显则考虑生姜泻心汤；如患者以心下痞为主，但是“胃中虚的程度更加明显，就用甘草泻心汤。黄连汤也是属于厥阴病而有寒热错杂的症状，但其下寒、水饮的症状更加明显，临床中见到厥阴病以心烦、下寒、下利、水饮、呕吐症状为主的时候就用黄连汤。若辨证出是厥阴病，饮食入口即吐时，应考虑干姜黄连黄芩人参汤，胡老说妊娠恶阻，呕吐时可用次方。(方证比较及药物组成变化的分析详见思维导图) 几个方子怎么鉴别呢？这又回到了马老师反复强调的辨治思维“先辨六经，继辨方证”了。病位在里，无形之热与气互结形成的心下痞，用大黄黄连泻心汤，病位在里，陷于阴证，寒热皆明显，用大黄附子泻心汤，病位在半表半里，同时是寒热错杂的阴证时，才考虑用五个泻心汤来治疗。 学的时候道理都是明白的，但我自己实际的体会是，像大黄附子泻心汤这样的太阴阳明合病和厥阴病有时候确实是很难区分的。前段时间星球里一味师姐分析马老师给她看诊的方子，也有明显的上热下寒，马老师用附子理中汤、八珍汤合栀子豉汤，以方测证，是诊断为太阴阳明合病的。当时很多师友都有和我一样的困惑，上热下寒为什么不是厥阴病？为什么不用柴桂姜？后来庞老师在讨论中给出了解释：太阴为主，在这个基础上出现了一点儿虚烦，抓主要矛盾该怎么处理呢？这给了我很大的启发，认识到：厥阴病的寒与热都可以看作是主要矛盾，而这个师姐的主要症状虽然是“虚烦”，但从体质的基础来看，主要矛盾还是虚、寒，这个矛盾不解决，用栀子豉汤解决虚烦的效果也不会好，甚至可能成为坏证。林黛玉上火，也要看是哪种上火以及上火的程度，该从厥阴论治就选厥阴方，主要矛盾在太阴，就从太阴论治，有热加点儿清热药去清热，有是证，用是方。 后来张健老师也单独发帖对厥阴病和太阴阳明合病又作出了解释，在此引用一下强化记忆。 厥阴病为半表半里的阴证，伴有上热，如口苦咽干目眩等半表半里的热。太阴阳明合病是病位在里的热，见于两种情况：1.痰饮水湿化热，如小青龙汤的水饮化热，是阳明热，猪苓汤的热，是太阴阳明合病，不是厥阴病。2.阳明病陷于阴证，如今天所说的大黄附子泻心汤，也是阳明太阴合病，不能说是厥阴病。 经过这些讨论，我的体会是：就如同只看到一个“心下痞”无法诊断为半夏泻心汤一样，只看到“上热下寒”也不一定就是厥阴病，还是要细读条文、四诊合参，才能做出准确的判断。
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