当实践与书本“冲突”之时——“白术通大便”的启示
我们在临床遇便秘患者，常运用魏龙骧老中医“白术通大便”的经验，取效甚佳。如：患者赵某（病历号：46487），教师。素有陈旧性肺结核，服抗痨药物时，常伴见大便干结如羊粪，或有便意感而虚坐努责。曾用大黄、芒硝之类泻下；麻仁、当归之类润下，但始终排便困难。来诊时辨证改用：白术60g，生地20g，升麻5g，二剂便通。
回忆《伤寒论》174条桂枝附子汤证：“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”诸家对此解释不一：有说白术祛湿，湿去津还；亦有改原文为：“大便溏，小便不利”以图自圆其说者。看来，这可能是仅从书本上求答案的结果。魏老师以丰富的实践经验，道出了“白术通大便”的机理。他说：“重用白术，运化脾阳，实为治本之图。”但临床传统也常用白术于泄泻患者，其理又何在？是否可以推测：白术少量则健脾止泻，大量则运脾阳而通大便？是否可以从白术用量多少的“双相调节”作用来探讨这一问题。
《中医杂志》鼓励各地老中医把自己的“绝招”献出来。通过“白术通大便”的启示，使我们体会到：老中医经验，只要是临床有效真实记录的“绝招”，都应实事求是地整理。尽管某些经验用现代科学一时还不能解释，甚至运用中医理论还暂时解释不清楚；但只要在临床上确实治好了病，即应整理刊出，让广大读者来验证。不应以解释不通而视为糟粕，或者为了自圆其说而使其案例失真。
一首“自拟方”的利弊分析——决明子降血脂的临床验证
决明子，传统用于清肝明目，润肠通便，近代已证实能降低血清胆固醇。笔者经临床验证发现，血脂过高而平素大便干燥或偏干者，重用决明子，其胆固醇可较快地降至正常，同时兼能降低甘油三酯，唯其作用不显著，不能降至正常而已。
决明子降血脂的这一功效，其机理似可用“降脂泄浊”四字来概括。笔者数年前曾自拟了一首降血脂的专方：生决明子30g，生山楂、葛根各20g。本方以决明子降脂泄浊为主，辅以生山楂化瘀消脂，葛根升清气（清气上升，脂浊易降）。曾验证过30例（男12例，女18例，年龄46～67岁）。这些患者平素均无明显自觉症状，唯在例行体检中查出血脂过高。验证结果：服药20～60剂后，22例胆固醇降至正常，甘油三酯降低1.05～2.08mmol/L。其余8例因服药数天或十余天后大便稀溏或泄泻而辍服，未予复查。
观察验证结果，22例胆固醇降至正常者，其共性是平素大便干燥或偏干；而8例服药后大便稀溏甚则泄泻而辍服者，其共性是平素大便正常或不成形。可见本方取效的关键在于大便之干与不干。盖因决明子性本微寒，其降脂泄浊之良效，或与其润肠通便之降泄作用有一定的内在联系，故而只适用于血脂高而肠燥津乏之人。
这就说明，中医在无显证可辨而采用“辨病治疗”降血脂之际，务必首先考虑体质因素，而不能盲目套用具有降脂作用的单味药物或专方。若患者平素大便偏干，而又有显证可辨者，则宜本方与辨证论治相结合。
我曾治过两种证型：①肾虚肝郁：头晕目眩，腰膝酸软，烦躁易怒，舌红少苔，脉弦细或稍数，本方合滋水清肝饮化裁；②痰热扰心：胸闷，心烦，呕恶，舌红苔黄腻，脉滑数，本方合黄连温胆汤化裁。若显证基本消失而胆固醇仍偏高者，可单用本方徐图之。
“偏方治大病”的筛选——土茯苓治头痛有效
例1：偏头痛杨某，女，38岁。右侧头痛反复发作8年，约1～2个月发作1次，发时痛如锥刺，前额、眼眶胀痛，右侧面部发红，伴呕吐稀涎。服麦角胺、卡马西平可以缓解。笔者接诊时，察其舌质暗红，边尖有瘀点，苔薄黄，脉弦略数。
考虑为气郁痰滞络阻，用清·陈士铎《辨证奇闻》所载散偏汤加减，服3剂头痛渐止。1996年5月8日，头痛复发如前，用上方加土茯苓。处方：土茯苓120g，川芎30g，白芍30g，柴胡10g，白芥子10g，炙远志6g，白芷10g，葛根30g，生甘草6g。服1剂，头痛即止。未及3个月，头痛又发，乃尝试独用土茯苓120g水煎服，亦服1剂止痛。迄今三年余，头痛发作间隔时间延长，约4～6月发作1次，症状逐渐减轻。每次发作均用土茯苓120g水煎服，均1剂止痛。
例2：神经官能性头痛张某，女，17岁，1997年4月20日初诊。头痛三年多，每因受凉、生气而发作，剧时满头胀痛伴恶心，平时则绵绵隐痛。常服扑炎痛、去痛片等，止痛效果越来越差。患者12岁时曾做过心脏瓣膜手术，体质差，情怀悒郁。察其舌质偏淡、苔薄白，脉弦细。
予土茯苓120g，装入保温瓶中开水泡2小时，代茶频饮之。服药后，当晚头痛大减。遂每日泡服120g，3天后头痛消失。
土茯苓首载于《本草纲目》，未言其治头痛，尔后的中医学著作亦未言其治头痛。若此解毒清热、健脾除湿之药，重用120g何以能止头痛？笔者百思不解，便重温清·徐灵胎关于“药性专长”的一段妙论：“凡药性有专长，此在可解不可解之间，虽圣人亦必试验而后知之。如菟丝子之主面，亦其一端也。以其辛散耶？则辛散之药甚多，以其滑洋耶？则滑洋之药亦甚多，何以他药皆不能去，而菟丝能之？”徐氏由此而推论药性之专长曰：“但显其形质气味者，可以推测而知，而深藏于性中者，不可以常理求之……药中如此者极多，可以类推。”故临证者除了熟悉药物的四气五味、升降浮沉、归经及常规用法之外，还应掌握药物的特殊专长与优势，便于出奇兵而奏厥功。
如何“锁定”高效药物——车前子治中心性视网膜炎
车前子，首载于《神农本草经》，味甘性寒，归肾、肝、肺经。传统用于利水通淋，清肺化痰，清肝明目。笔者治疗中心性视网膜炎，推重车前子，主要取其独特的渗湿利水之功。若加入辨证方药中（30～60g，包煎），可以较快地消除眼底黄斑区的水肿。
众所周知，中心性视网膜炎作为一种难治性眼病，其病机虽涉及肝肾，但其病位主要在眼底黄斑区，其主症是黄斑区水肿。
现代中医眼科学认为，黄斑区属脾，其水肿自应责之脾为湿困。故治疗大法为渗湿利水以消除水肿。而渗湿利水之药物比比皆是，何以独重车前子呢？笔者体验，车前子渗湿利水的作用较为独特——既能消除蕴蓄于目系的水湿，又能引肝肾之阴精上注于目。若此利水与养阴两擅其长，相辅相成，殊途同归的渗湿利水药物，实不多见。
1987年6月曾治谭某，男，44岁，视物变形变小，眼前出现黑影三月余，眼底镜检查发现黄斑区水肿，诊断为中心性视网膜炎。迭用维生素、肌苷、赖氨酸、丹参片等，以及中药三仁汤合驻景丸，四苓散合防己黄芪汤等，效不显。其人面色少华，短气，疲乏，易感冒，舌偏淡，边有瘀点，苔薄白腻，脉弱。拟诊为气虚血瘀湿阻，用《医林改错》黄芪赤风汤加味：黄芪60g，赤芍6g，防风6g，白术30g，车前子60g（包煎）。服6剂，视物变形变小、眼前黑影等症显著减轻，连服15剂，一切症状消失。经复查，黄斑区水肿完全消退。续服补中益气丸2个月以巩固疗效。随访1年未复发。
1993年9月又曾治黄某，女，18岁，视物变形且模糊不清2个月，心烦，月经提前，小便黄少，口干，舌红，苔黄薄腻，脉弦略数。辨证为阴虚肝郁，湿热内蕴，予育阴利水、疏肝清热之猪苓汤合丹栀逍遥散加车前子30g，连服26剂而诸症若失。

中医药的“美容秘法”——白芷外用祛斑美容
白芷外用为美容要药。《日华子本草》谓白芷“去面皯疵瘕”。皯者，雀斑也。《本草纲目》谓白芷“长肌肤，润泽颜色，可作面脂”，古代美容方中多用之。据笔者临床验证，白芷一味单独外用便可美容；若配伍菟丝子、白附子外用，能祛除黄褐斑。菟丝子，《本经》谓其“汁去面”；白附子，《本草纲目》谓其主治“面上百病……面皯瘢疵”，可以“入面脂用”。
如治王某，女，36岁，怀孕后期两侧面颊出现黄褐斑，呈蝴蝶状，咖啡色，产后一直未消退，皮损面积3cm×4cm大小，已3年，月经正常，无任何不适。曾坚持服逍遥丸、杞菊地黄丸半年无效。
嘱其自制白芷祛斑膏：白芷200g，白附子40g，二味碾为极细末；菟丝子400g，洗净，加冷水1500ml浸泡2小时，文火煮沸1小时，滤取药液400ml。将白芷、白附子细末趁热渗入菟丝子药液之中，充分搅拌和匀，装瓶备用。用法：每晚用温水洗脸后，取上述药膏适量均匀薄涂皮损处，保留2小时以上，临睡前用软纸擦去（勿用水洗）。约1个月后面颊蝴蝶斑颜色开始变浅；坚持涂抹二月余，蝴蝶斑整体消失，唯残留几处0.2cm×0.5cm大小的浅黄色斑。
临床所见面部黄褐斑患者不伴有脏腑内伤杂病者毕竟少见，故而单用白芷祛斑膏机会不多。另有23例，均伴有内伤杂病如肝、胆、脾胃、肾病或月经失调。笔者均在内服辨证方药基础上加用白芷祛斑膏，一般在1个月左右开始见效，有5例皮损竟在1个月内消失。
笔者临床还常遇面部无明显色素异常，但欲使皮肤柔嫩细滑且增白的患者，便告其自制白芷美容膏：挑选大而色纯白无霉迹的白芷饮片200g，用小刀剔除其黄棕色粗皮，碾为极细末。每次取30g，掺入一小瓶市售婴幼儿护肤品中，充分搅拌和匀。气温在20℃以上时宜放入冰箱冷藏。用法：每晚取此膏适量代替常用护肤品搽面，至少保留1小时，临睡前用软纸揩去（勿用水洗），次晨才洗脸。连用半月后可改为2～3天搽1次。经数十位中青年女性验证，坚持3～6个月，可使面部皮肤柔嫩细滑，且有一定增白作用。
缘起
此文前三个问题的第一作者是杜光华。杜氏诊余勤奋学习中医经典著作，发现了一些前人语焉不详的问题，便拟成一张“问题清单”寄给《中医杂志》；该刊编辑部圈点了三个问题要求作答。唯第四个问题是我的独家体会。
