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偏头痛是一种常见的特发性慢性神经血管疾患，多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰，女性多见。以反复发作单侧或双侧搏动性头痛为主要表现，发作时常伴有自主神经系统症状 ,如恶心 、呕吐、面色苍白、心率加快、呼吸增快、胃肠道功能紊乱等。 对于此类长期难以解除的顽疾，多数患者在长期、大量服用止痛药物、物理治疗、口服中药等治疗方法后，效果欠佳，而且带来药物依赖等副作用。长期头痛的折磨，常导致烦躁不安、抑郁等，严重影响患者的生活质量和生命安全。根据循证医学证据，对特定类型的偏头痛，外科微创手术是目前最有效，副作用最小的治疗方式，尤其是对于有明确“疼痛发作点”的偏头痛患者。在实行偏头痛外科治疗之前，疼痛发作点的精准鉴别可以大大提高手术成功率。一、A型肉毒毒素局部注射 对偏头痛患者的痛点（患者偏头痛发作时，用手指出的疼痛点）注射A型肉毒毒素（Botulinum toxinA, BTX-A）不仅可以减轻疼痛，还可以缩短患者疼痛发作时间，主要是作用于肌肉，减轻对神经的压迫来达到这一目的。二、周围神经阻滞 周围神经阻滞是用1%利多卡因（lidocaine）在疼痛点局部注射，然后在患者给药后12 h内报告他们产生的偏头痛强度，如果患者的疼痛强度下降到0或1（以10分制来评估），则该阻滞被认为成功地确定了手术的触发部位。尽管它很有用，特别是在提供有效的减压神经外科治疗方面，但其使用严格限制在就诊期间头痛发作和偏头痛发作的情况下，并且对动脉压迫导致的疼痛的识别往往不准确。
手术治疗 目前，偏头痛常见的疼痛部位主要集中在额部、颞部、鼻部及枕部等4个部位。由于解剖变异的缘故，每个部位的疼痛又可有多个神经及肌肉/血管的参与，使得偏头痛触发点的精准定位和激活变得困难。一、额部 1．应用解剖 额部疼痛主要发现与眶上神经及滑车上神经受压迫有关。眶上神经是眼神经额支的近外侧末端分支，通常通过切迹出颅，但偶尔通过骨孔或切迹和孔的组合出颅。在靠近眉间复合体的部位存在眶上神经的主要压迫部位。眶上神经继续向头侧延伸，78%的眶上神经有浅支或深支与皱眉肌存在相互作用。在一般情况下，眶上神经的行程距离左侧或右侧的虹膜内侧切线均不大于2 mm。
滑车上神经是额神经的一个末端分支，是三叉神经最大的分支，是一种周围神经，为皮肤和眉部的软组织、前额的下内侧部分、上眼睑和结膜提供感觉。滑车上神经沿着眶内侧顶部走行，在滑车和眶上孔之间，从额切迹进入前额深层组织，走行至皱眉肌处，沿着皱眉肌起点的侧面发出，进入皱眉肌后分成3个或4个小的分支，向头方向延伸至皱眉头肌的前表面，然后延伸至额肌。眶上神经及滑车上神经均与皱眉肌密切相关，可见，皱眉肌的切除对于减轻额部偏头痛有重要意义。因此，皱眉肌的解剖走行受到研究者们的格外关注。神经被压迫后可出现变色、水肿及扁平等宏观改变，而神经受压可能与眶上孔狭窄、皱眉肌、降眉肌、降眉间肌等肌肉的压迫及系带紧密等有关。除了肌肉对神经的压迫之外，眶上动脉及滑车上动脉的压迫也是造成偏头痛触发点的重要因素之一 。 2．手术方式 偏头痛的手术可针对这些压迫，进行眉间肌群切除术（包括皱眉肌、降眉肌及外侧前角肌肉）、动脉切除术（切除靠近神经的任何动脉，以眶上动脉及滑车上动脉为主）、筋膜系带减压术以及骨孔或切迹减压术（骨孔或切迹从颅骨出口处减压）等 。目前主要的手术入路方式有2种：经眼睑神经减压术、经内镜神经减压术。- 经眼睑入路是在经传统上眼睑成形术切口尾部内侧界限的三分之二的地方进行切开，将皮肤-眼轮匝肌皮瓣翻起，选择性切断包裹眶上神经及滑车上神经的肌肉，以及灼烧伴行的扩张动脉，从而达到减压的目的；
- 经内镜入路是在患者额发际线后面1 cm处做一个1.5 cm的切口，在额骨骨膜浅面分离解剖额部软组织，内窥镜通过额部切口插入，完整切除皱眉肌和降眉肌，小心保留眶上神经及滑车上神经。
二、颞部 1．应用解剖 颞部疼痛的特征是阵发性、中度至重度疼痛，常扩散到同侧太阳穴。颞部疼痛主要发现与三叉神经颧颞分支及耳颞神经受压有关。- 三叉神经颧颞分支属于感觉神经，它起源于翼腭窝中三叉神经的上颌分支，位于眶下裂的眶外侧壁，以分叉为三叉神经的颧面支和三叉神经的颧颞支而终止。三叉神经的颧颞支穿过颧骨的骨管，终止于颞窝。在孔的远端，它或者在骨和颞肌之间，或者在肌肉内通过一个简短的路径，或者在肌肉内通过一个曲折的路径。最后，穿过颞肌筋膜，支配颞区皮肤。
- 耳颞神经系下颌神经的分支之一为感觉神经，有2根，中夹硬脑膜中动脉，向后合成一干，向后行于翼外肌深面至下颌颈内侧转向上，经耳廓与下颌髁突之间发出数支至下颌关节和腮腺，出腮腺向上过颧弓根部发数支分布于颞部并与面神经相连通。此神经如受损害，则其支配区的感觉发生障碍。
- 在颞区，耳颞神经有3个潜在的压迫点，以外耳道的最前上点，也就是耳屏和对耳轮下脚的交界处。
2．手术治疗 基于这些压迫点，可行颞部三叉神经颧颞支或耳颞神经撕脱术，筋膜系带减压术。通常通过内窥镜途径进行，在太阳穴的带毛发区域，在距离头皮中线外侧约7 cm和10 cm处画两条1.5 cm的线，切开后插入内窥镜，在内镜下立即对颞深筋膜浅表进行骨膜下剥离，并暴露三叉神经颧颞支，用抓取钳撕脱神经，同时可以结扎或烧灼与神经伴随的血管及分支。以颞浅动脉为例，手术时尽可能多地撕裂神经，通常约3 cm，以防止再吻合，可允许近端神经末梢缩进颞肌，以降低神经瘤形成的风险。值得注意的是，颌痛在颞部偏头痛患者中非常常见，经常被误诊为颞下颌关节紊乱，研究发现，颞部偏头痛手术成功后，恶心、畏光、恐音、注意力难以集中、呕吐、视力模糊和眼睑下垂等症状可得到显著缓解。这不仅大大提高了患者的手术信心，也改善了患者的生活质量。三、鼻部 1．应用解剖 根据国际头痛疾病分类，因鼻部引发的头痛的特征是局限于眶周和内眦或颞颧区的间歇性疼痛，与鼻内窥镜和/或CT所见的黏膜接触点的证据相关。而鼻腔内的接触点包括鼻中隔偏曲、鼻中隔棘突、泡性中鼻甲以及鼻窦病变等。理论认为鼻中隔、鼻甲和鼻侧壁的接触会引起三叉神经系统的刺激，三叉神经的放电随后导致P物质的释放和无髓鞘C纤维的刺激，从而导致疼痛的产生。2．手术方式 根据鼻内接触点的不同，可以行鼻中隔偏曲矫正术、泡性中鼻甲切除术及鼻窦开放术等减轻鼻腔异常解剖对鼻黏膜的压迫。蝶腭神经节（又称翼腭神经节、Meckel’s神经节、鼻神经节）是大的副交感神经节，与上颌神经之间有纤维连接，位于翼腭窝内，靠近腭大孔，翼腭窝为一高2mm，宽1mm大的三角形或心形的红灰色凹陷。蝶腭神经节支配泪腺、副鼻窦、鼻腔粘膜和咽部的腺体，以及硬腭部分的粘膜腺体，与前方的鼻腭神经相互交联。蝶腭神经节的阻滞在缓解偏头痛当中也起着重要作用，这可能与偏头痛期间颅副交感神经张力增强有关，当蝶腭神经节被阻滞后可降低这种张力，可减轻患者的鼻塞、流泪等症状，减少鼻内接触点发生，从而缓解偏头痛。四、枕部 1．应用解剖 枕部偏头痛的特点是中度至重度的反复疼痛。枕部疼痛主要与枕大神经及枕小神经受压有关，第三枕神经的受压比较罕见，而枕大神经及枕小神经受压均与枕动脉密切相关。
枕大神经起源于C2背根的内侧分支，它延伸到枕骨区域，延伸到下斜肌的尾部。然后它穿过半棘肌，在那里可以确定神经最深的潜在压迫点。之前的解剖学调查发现，枕大神经位于距离颈后中线20.1 mm，枕骨隆突下77.4 mm的交界地方。然而，颈线上方神经的路径是可变的。有研究学者认为，枕大神经出颅外过程可能是几个被压迫的区域。在枕大神经的过程中，至少有6个压迫点，与枕部偏头痛症状的可能诱因相对应。这些部位包括：(1)半棘肌与头斜肌下肌之间；(2)神经进入半棘肌的神经入口；(3)头半棘肌的神经出口；(4)神经进入斜方肌的入口；(5)靠近颈项线附近神经穿出的斜方肌筋膜处；(6)枕动脉穿过枕大神经的位置。枕小神经起源于C2和/或C3脊神经背支的外侧支，沿胸骨锁乳突肌的后边界有一个出口点，它负责为上耳、耳后皮肤和外侧颈皮肤提供感觉神经支配。枕小神经和枕动脉之间可相互缠绕或相互伴行，同时与筋膜带之间也经常存在密切的关系。2．手术方式 枕部触发点的解决牵涉到枕大、枕小或者第三枕神经，因此，枕部触发部位的手术治疗目的是去除整个半棘肌、胸锁乳突肌和斜方肌的枕大神经和枕小神经的潜在压迫点。目前采用的治疗枕部触发部位的手术过程是在全身麻醉下进行，首先于枕部做头皮切口，然后广泛解剖，将枕大神经从皮下组织分离出来，直到其穿过半棘肌的插入点，对枕大神经进行广泛的神经松解，在皮下组织中遇到神经血管关系时结扎枕动脉。此外，分别切除位于枕大神经内侧和外侧的半棘肌和斜方肌的一部分。在这一过程中，枕动脉切除很重要。除了使用皮下瓣，也可以通过在神经压迫区填充脂肪组织，利用脂肪组织间质部分的再生作用，修复神经上皮细胞，减轻疼痛 。另外，研究发现在枕部偏头痛术中注射皮质类固醇可降低术后偏头痛频率和偏头痛指数。这进一步提升了偏头痛手术的成功性。偏头痛手术的不断完善和发展对于饱受病痛折磨的患者而言是一个福音，无论是从身体上还是精神上都大大减轻了患者的痛苦。但令人遗憾的是，由于解剖的多样性及患者描述的精确度差异等多种因素，仍有部分患者存在术后疼痛缓解不佳的情况，所以未来需要更多研究去解决这些问题。王耀洁,赵永宏. 偏头痛的微创外科治疗研究进展[J]. 中华疼痛学杂志,2023,19(06)：1005-1012.赵永宏,耿伟,张新峰. 偏头痛触发点术前定位方法探讨[J]. 中华疼痛学杂志,2023,19(06)：935-940.中国医师协会神经内科医师分会,中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会. 中国偏头痛诊治指南(2022版)[J]. 中国疼痛医学杂志, 2022,28(12):881-898.于菲，陈学善，王春梅,等. 神经电生理技术在偏头痛显微外科治疗中的应用：文献综述. 中华疼痛学杂志，2023，19(01):163-166.出 诊 时 间 及 地 点
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