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源自《伤寒杂病论》的半夏泻心汤，可谓是医圣张仲景的得意之方，此方可(补脾建中)， 调和肝脾，散结消痞，后世众医家临床均有借鉴，也为后世治疗疑难杂症提供了弥足珍贵的实 践经验。现今，很多人虽然也常用此方，但未必真正领略其中精髓，比如此方在寒热错杂证中 的运用，方中人参、大枣、甘草的补益之意，都是很多人心中未明的疑难问题。今天的这 篇文章，带您解答半夏泻心汤的疑难问题,临床治疗脾胃病，最常用半夏泻心汤、柴胡疏肝散、 香砂六君子汤，我将其称之为“脾胃三方”。三方分别针对脾胃病最常见的三种病机： 脾胃(寒)湿热、肝胃（脾）不和、脾虚气滞。半夏泻心汤虽然属于传世经方，但对其方证病 机的解释及临床应用仍然存在一些问题，尤其是对于寒热互结与寒热并用的传统观点，有必要进行深入分析。 一、原文旨义分析 柴胡汤证误治所致，尤其误下形成1.结胸 2.痞 第149条云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者， 复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者， 此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。” 本条以误治为起因，以结胸为对比，论述半夏泻心汤方证，所以原文只扼要地谈及“痞” 的临床特征，即“但满而不痛”。结合《金匮要略》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤 主之”，以及第157条生姜泻心汤证、第158条甘草泻心汤证，可知半夏泻心汤证除心下 痞硬外，尚有呕吐、下利、肠鸣、嗳气诸症。仲师鲜论舌苔，结合临床经验，“苔腻” （无论厚薄、白黄）当为半夏泻心汤证重要的临床指征。仲师论痞之形成，皆为误 治所致，尤其误下（病因），易损伤脾胃（第一病机）。由此致脾胃呆滞，运化失职，湿浊内生（第二病机），阻滞气机，故心下痞硬；升降失常，气机逆乱，则肠鸣； 清气不升，则下利；浊阴不降，则呕吐；湿浊中阻，则舌苔必腻。综上所述，半夏泻心汤证 之病机，应为脾胃（虚弱）呆滞，湿浊中阻（没有提到寒热错杂，应用干姜黄连辛开苦降），升降失常。 二、寒热错杂问题 由于仲师述证简洁，所以以方测证是学习《伤寒论》的方法之一。因此，后世医家均 以半夏泻心汤干姜（之热）与黄连、黄芩（之寒）同用，推测其病机当为“寒热错杂”； 更以“痞”乃邪结之病，又进而推测其病机为寒热互结。以上推理，均属于惯性的常法分析 思维，若认为凡中医组方配伍，用寒药就必定治热，用热药就必定治寒，则陷于线性分析思维 的框框里，所以对半夏泻心汤的认识，应当从变法思维的角度进行推理。若从病脉证治、 理法方药一线相贯的角度看待半夏泻心汤证，就会发现：病证→痞硬；治法→消痞；方剂→泻 心；药物→半夏、干姜之辛开，黄芩、黄连之苦降。由此可知，仲师之本意，是通过辛开 苦降以泻心，通过泻心以消痞，（辛热以通散，苦寒以燥湿降浊）可知对此方配伍的认识 应着眼于“泻”心下之邪、“消”心下之痞，而不应着眼于黄芩、黄连的寒以治热，干姜的 热以治寒。因寒热互结而成痞的推论，本身就存在思问题，试问：寒与热如同水火，水火 不能相容，何以互结？何况第158条仲师明言：“此非结热，但以胃中虚(病本），客气上逆， 故使硬也。”既然“此非结热”，当然亦非结寒，所以就更谈不上什么“寒热互结”了。 半夏泻心汤的临床运用更能说明问题。根据我的临床验证，半夏泻心汤证大致有四种情况。 其一，偏于湿热。以苔黄、口苦、嘈杂、吞酸为主要临床特征，此型最为常见，治用半夏 泻心汤原方原量即可。因为半夏泻心汤原方用黄芩、黄连两味苦寒药，且药量亦较干姜多一两，所以原方原量适宜于脾胃湿热。明代戴元礼亦明确提出泻心法治湿热最为妥当。清代叶天士亦以泻心法治中焦湿热，并指出：“苦寒能驱热除湿，辛通能开气宣浊。”叶氏的“驱”“除”“开”“宣”，阐明了“泻心”之旨。 其二，偏于寒湿。以苔白、怕凉、腹痛、下利为主要临床特征，此型较为少见。治用半夏 泻心汤需酌减黄芩、黄连用量，或黄芩、黄连只用一味或加重干姜用量即可。 其三，临床还有一种情况比较常见，既无热象，又无寒象，更无寒热错杂之象，属非寒非热， 但以胃脘痞硬为主，仍当治以半夏泻心汤原方。若执凿寒热之治，偏热者，干姜何用？偏寒 者，黄芩、黄连何用？而此种非寒非热证型之治，干姜与黄芩、黄连就更谈不上什么寒而 治热、热而治寒了。 其四，胃热脾寒。临床的确有寒热错杂的情况，只是比较少见。患者既有苔黄、口苦、吞酸 的胃热证，又有腹痛、下利、不敢纳凉饮冷的脾寒证。这种复杂的病机，往往非属西医学 的单纯性胃病，而常见于胃炎伴十二指肠溃疡或胃炎伴肠炎的复杂情况。此型可根据胃热 与脾寒的偏轻偏重，灵活加减运用半夏泻心汤中的寒热之药。唯一与前几型不同的是，此型 的干姜与芩、连之治，既辛开苦降，泻心消痞；又寒以清热，热以祛寒。 三、舍性取用配伍 中药既有寒、热、温、凉四气（性），又有辛、甘、酸、苦、咸五味（用）。所以，中医组方 关于寒热药的运用旨义，除寒以治热、热以治寒的基本的、常规的运用外，尚有一种特殊的 配伍意义，即舍性（气）取用（味）法。而半夏泻心汤既然以“泻心”为主治，那么，方中 黄芩、黄连与干姜寒热药的运用之旨，就应着眼于此。干姜辛以开之，兼以祛痰；黄芩、黄连 苦以降之，兼以燥湿。如此辛开苦降，以达到泻心消痞的治疗目的。这提示我们：治疗中焦 痞满之证，在理气消痞的常规治法之外，还有另一种舍性取用的变法用药配伍思路。仲师善 于运用这种舍性取用的配伍方法，除半夏泻心汤外，尚有其他方剂可为佐证。如治阴黄的 茵陈术附汤，阴黄本属寒湿发黄，茵陈又为寒凉之药，显然此方用茵陈，绝非用其寒凉之性 ，而是用其归经肝胆、苦降渗利、善于利湿退黄的药用功能。又如治寒结的大黄附子汤，寒 结本属寒性便结，大黄为大寒之药，显然此方用大黄，绝非用其寒凉之性，而是用其苦味 泻下、通便破结的药用功能。再如治喘证的麻杏甘石汤，此喘属肺热壅盛，麻黄为温性之药， 显然此方用麻黄，绝非用其温热之性，而是用其味辛轻清、宣肺平喘的功能。 关于舍性取用法，古代医家亦有论及。丹波元坚就指出方药有“性”与“用”之别，其云： “凡药物寒、热、温、凉谓之性，补、泻、汗、吐谓之用。但用凉泻，或用温补，即为性用 兼取。又攻补同用，而治虚实相错；寒湿并行，而治冷热不调，亦为性用兼取。有病但冷 但热，而用药寒温并补者，一取其性，一取其用。”并解释大黄附子汤云：“大黄得附子、 细辛，但有荡涤之用，借以逐寒实，是以附子、细辛取性，而大黄取用之意。”半夏泻心汤 治痞之胃热脾寒，则属丹波氏的“性用兼取”；治痞之偏热、偏寒，则属丹波氏的“一取其 性，一取其用”；而治痞之非寒非热，则纯属舍性取用。 综上所述，对半夏泻心汤寒热药用的认识，应当常变分析，全面理解。痞证既然有偏热、偏寒 与胃热脾寒的情况，那么，方中干姜与芩、连就不可避免地含有寒以治热、热以治寒之旨。 之所以对“寒热互结”的传统观点持有异议，关键在于：一要打破寒以治热、热以治寒的常规 治疗思维；二要打破以方测证的线性分析思维。 四、半夏泻心汤之用 所有的理论分析和学术观点，都应该验证于实践，服务于临床，否则任谁说的如何规范（如 经证腑证），如何漂亮（如白虎四大症），都应该抛弃或否定，从舍性取用法认识半夏泻心汤 亦是如此。因为这样认识问题，就会从辨证用药思维的角度开拓半夏泻心汤的临床应用。 1治疗胃脘痞满胀痛，用理气药不效，当用姜连辛开苦降法 胃脘的痞满病用理气药行气消胀除满，属于治法之常，然而临床有时运用理气药，疗效并不理 想，此时若改用或兼用辛开苦降法，则往往取得意外之效。如某女，以胃脘撑胀就诊（患有胃 窦炎病史），前医屡用理气消胀药不效，据苔腻而改用半夏泻心汤辛开苦降。二诊他医因患者 急躁易怒而复改用疏肝理气法，三诊时患者称初诊之药尚好，二诊之药无效，复又处以半夏 泻心汤10余剂而获愈。 2半夏泻心汤之用，不可限于治痞，更不可限于寒热错杂 虽然仲师原文以心下痛和不痛作为鉴别结胸与痞的指征，但临证当灵活辨证。“痞”虽为辨证 论治之要点，但临床不必局限于“痞”，胃脘的胀、满、闷、痛、嘈杂等症，都可用半夏泻心 汤。关键在于辨准病机，而病机之辨，自然不必着眼于“寒热错杂”，而应主在“气滞湿 阻”，重在“苔腻”之辨。只要抓住脾胃呆滞，湿浊中阻的基本病机，就可用半夏泻心汤。 3当注意半夏泻心汤的临床活用 由于痞证病机有偏热、偏寒、胃热脾寒及非热非寒几种不同情况，所以半夏泻心汤的寒热药 之用，当灵活加减。首先应仔细体会仲师原方原量之旨义，即为什么要多用一味寒性药， 多用一两寒性药？此与湿浊中阻，郁久化热密切相关，故痞证最多湿热，原方属常法之治。 当病机偏寒或胃热脾寒时，则应适当调节黄芩、黄连与干姜的比例，否则易生变故。胃肠炎 而属胃热脾寒的情况，有时脾寒并无表象，而一旦寒药过重，即出现虚寒便溏之征，医者尤 当注意之。 4当注意病因之辨，善于合方之用 痞证常见湿热、肝郁、脾虚三大病机，而半夏泻心汤最适用于脾胃湿热者。何况三种病机又常 交互为病，非单纯的半夏泻心汤所能治。所以，临证治痞，辩证思维当灵活。首先要注意病因 之辨，《伤寒论》的痞证多为误下，或邪气内陷，或伤损脾胃所致。而后世痞证则多为饮食 不节，或情志不遂所致。饮食不节致痞，每每适宜用半夏泻心汤。而情志不遂致痞，则为肝气 犯胃（脾），当用柴胡疏肝散。肝胃（脾）不和常夹气滞湿郁为病，此时最宜疏肝法与泻心法 合用。如某女，患胃脘痞满，嗳气嘈杂（有胃窦炎、胆囊炎病史），每因情志不遂发作或加重 ，前医单用疏肝法疗效不明显。查舌苔黄腻，知兼夹湿热壅阻，处以半夏泻心汤合柴胡疏肝散 ，数剂而轻，10余剂临床治愈。 五、人参、大枣、甘草补益之意 心下痞硬本属实证，可是半夏泻心汤中为什么用人参、大枣、甘草补益呢？一般都笼统地认为 半夏泻心汤为攻补兼施之剂，问题是泻心消痞为什么要攻补兼施？ 所以，仅仅理解为攻补兼施，未尽仲师组方用药之意。 我们联系黄连汤、旋覆代赭汤、小柴胡汤三方会通分析，就会发现半夏泻心汤与三方主证虽然 有别，但均为治中焦病之方，均是七味药组方，均是四味药祛邪、三味药扶正，均用人参、大 枣、甘草补中健脾。如此诸多的巧合，绝对是仲师有意为之的。我们研读以上诸方，就是探寻 仲师的本意究竟何在？通过会通分析，我们发现，人参、大枣、甘草虽然同是补中健脾，但其 治疗主旨又有所区别：半夏泻心汤，通过补中健脾，以运化湿浊，畅达气机，即通过扶正以泻 心消痞；黄连汤，通过补中健脾，以升降气机，交通上下，即通过扶正以消除寒格；旋覆代赭 汤，通过补中健脾，以运化痰湿，条畅气机，即通过扶正以和胃降逆；小柴胡汤，通过补中 健脾，以畅达枢机，和解表里，即通过扶正以祛邪。可知凡中焦之病与少阳之病，不论虚实 如何，均应重视补中健脾法。此时扶正与祛邪两者，往往不是并列关系，而是因果关系， 是扶正以祛邪，即以扶正为手段达到祛邪之目的。由此可知，仲师“保胃气”的意义，并非 只着眼于正气，有时也意在邪气。中医之祛邪，并非只有“泻”法，有时也“补”以祛邪， 这就是变法辨证论治思维。 |
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