胸痛鉴别诊断的3大要点，你都知道吗？

约20％~40％的个体一生中都有过胸痛表现，许多高致死性疾病都以其为首发症状，急性胸痛也是急诊科患者就诊的主要原因之一。胸痛多由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。那么胸痛应如何鉴别诊断？

 

一、胸痛的病因和病史

1.病因

（1）胸腔内结构的病变

①心源性：急性冠脉综合征、急性心包炎、重度动脉瓣狭窄、左房粘液瘤等。

②非心源性：

• 肺部：急性肺栓塞、气胸、肺炎、肺癌等。

• 血管：主动脉夹层等。

• 食管：反流性食管炎、贲门失弛缓症、食管下段粘膜撕裂等。

• 纵膈：纵膈内占位病变、纵膈气肿等。

• 胸膜：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤等。

（2）胸壁组织的疾病

胸壁皮肤、肌肉、肋骨肋软骨、肋间神经的炎症、损伤及感染。如：肋软骨炎、带状疱疹等。病变局部常有明显触痛或压痛。

 

（3）膈下脏器的疾病

 

胃、十二指肠、胆囊、胰腺、肝脏等脏器的炎症、损伤、肿瘤等。多为胸腹痛，常伴消化道症状。

 

（4）功能性胸痛

 

心脏神经官能症、过度通气征等。多见于性格敏感人群或更年期妇女。

 

2.病史

 

• 胸痛诱因、发作时间、持续时间、缓解因素、部位及放射部位。

• 是否有高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟史、冠心病家族史等。

• 是否有长途乘车和飞行史、下肢静脉炎、骨折、卧床等。

• 是否有肺大疱、肺结核等慢性肺病病史或剧烈咳嗽、体型瘦长等危险因素。

二、胸痛的初步判定

 

（1）胸痛部位与放射部位

（2）胸痛的性质与程度

（3）胸痛的持续时间

 

表1 胸痛的持续时间与相关疾病

 （4）胸痛的伴随症状

 

• 胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病。

• 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病。

• 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。

• 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变。

• 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死。

• 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸 膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等。

• 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎（坐位及前倾位）、二尖瓣脱垂（平卧位）、食管裂孔疝（立位）。

• 胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等。

• 胸痛伴血流动力学异常：致命性胸痛，如心包填塞、 急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层。

（5）胸痛的诱发和缓解因素

 

表2 胸痛的诱发和缓解因素与相关疾病

三、体格检查与辅助检查

 

1.体格检查：有针对性地根据患者的病史特征进行重点体查。

 

• 生命体征：血压（四肢）、脉搏、呼吸、体温，及患者的一般情况和意识等。

• 颈部：异常血管搏动（主动脉弓部夹层）；颈静脉充盈或怒张（心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰）；气管偏移（气胸）。

• 胸部：重点检查。胸廓单侧隆起，局部皮肤异常及触痛压痛；肺部呼吸音改变、胸膜摩擦音；心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音等。

• 腹部：压痛（剑突下、胆囊区）。

• 下肢：肿胀（深静脉血栓）。

 

2.辅助检查：心电图是胸痛诊断中的常规项目，其次是X线胸片。

 

• 在不能排除心肌梗死和肺栓塞时，心肌损伤标志物和D-二聚体是必查项目。

• 怀疑主动脉夹层，应尽快完成主动脉螺旋CT。

• 反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病患者，建议冠状动脉造影检查。

四、临床分析思路与诊断原则

1.临床分析思路

 

图1 胸痛的临床分析思路

 

2.诊断原则

 

• 胸痛诊断的临床思维采用重点排除法，根据病史特点，确立重点疾病谱，由重到轻逐一排除。

• 诊断要求快速准确，确定高危胸痛患者并纳入快速处理通道。

• 对不明诊断的患者应常规留院观察6~8小时，严防发生离院后猝死等严重事件。

五、急诊常见高危胸痛

 

1.急性冠脉综合征（ACS）：包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），占急性胸痛的15~20%。

 

（1）具备临床症状（持续性胸痛大于30分钟）、心电图（具备ST-T动态变化）、心肌坏死标记物测定，“1+1”模式即可诊断急性心肌梗死（AMI）。

（2）要求10分钟内完成初步评价，20分钟确立诊断。首先结合病史、体检、18导联心电图和初次心脏标记物检测，判断是否存在ACS。对于怀疑ACS，但ECG和心脏标记物正常的患者，15分钟后复查心电图。6~9h、12~24h复查心脏标记物。

 

2.主动脉夹层：主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层。最常发生于50~70岁，男女比约3：1。

 

（1）40岁以下发病者应除外有家族史及马凡综合征或先天性心脏病等。

（2）诊断要点：

• 突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛。

• 类似“动脉栓塞”表现。

• 有高血压及动脉粥样硬化病史，大多血压均较高，也有以休克为初始症状者，常已累及心包。

• 心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音。

• 主动脉CT扫描可确诊。

3.肺栓塞：病死率高，发病1h内猝死率11％，总死亡率32％。漏诊率和误诊率高，误诊率达20％。临床表现多样，缺乏特异性。典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足30％。

 

（1）主要体征为肺动脉高压、右心衰竭及下肢深静脉血栓导致的体征。

（2）心电图可呈急性右室负荷的特征性改变（S1QⅢTⅢ倒置型），D-二聚体、心脏超声心动图及肺增强螺旋CT可助诊。

 

4.张力性气胸：

 

• 突发剧烈胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，类似AMI或急腹症。

• 喘憋症状尤为明显，80％的老年气胸表现为呼吸困难，而胸痛症状不明显。

• 如果气胸发生在左侧，会出现心电图异常Q波，酷似AMI，排气后心电图恢复正常。

• 体检病侧胸廓运动减弱，纵隔移位，叩鼓，呼吸音消失。

• 胸部X线可确诊。

六、胸痛鉴别诊断的3大要点

 

1.胸痛患者一定先识别高危患者，排除心源性因素。

2.呼吸及消化道疾病应考虑其中。

3.重视精神障碍、颈椎病等所致胸痛。

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来源｜ 微医学生

编辑｜ 王钧陶

审核｜ 任柯  吕传柱

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