 一、方药溯源  “升降散”一名，首见于清·杨栗山所撰的《伤寒瘟疫条辨·卷四·医方辨》一节中，然此方非杨氏原创，其在书中写道：“是方不知始于何氏，《二分析义》改分量服法，名陪赈散，用治温病，服者皆愈，以为当随赈济而陪之也，余更其名曰升降散”。可见在杨氏之前升降散名为“陪赈散”，载于《二分析义》一书中。 《二分析义》又名《救济灾黎陪赈散》、《陪赈散论说》，撰者为清·陈良佐，此书实为雍正癸卯（1723）年间，河南饥荒、热疫肆虐之际，集效验之方，总结治验而成。书中记载“陪赈散”一方“群书不载，亦非师传……非敢曰自裁，实独撰之方也”，陈良佐自言此方为其独创。 但杨栗山却说“此方不知始于何氏”，要知道雍正癸卯年时，杨栗山已近弱冠，且其为河南省归德府夏邑县人，当知晓当时饥荒热疫肆虐之况，若“陪赈散”一方真为陈良佐所创，杨栗山没有必要特意言明“此方不知始于何氏”，故“陪赈散”一方恐非陈良佐独创。  有学者认为“升降散”源自明·张鹤腾的《伤暑全书》，但明代该书的一众抄本中均未发现升降散的相关记载。清·叶霖增订此书后，更其名为《增订伤暑全书》，在《增订伤暑全书·卷下·增补诸方》一节，清瘟败毒饮与调胃承气汤两方之间可见“升降散”的记载，方后注有“杨栗山曰”，其组成、药量、服法均与《伤寒瘟疫条辨》一致，因此《伤暑全书》中“升降散”实为叶霖引自《伤寒瘟疫条辨》。 那么此方究竟源于何处？据“升降散”组成追溯，可于明·龚廷贤《万病回春》中寻得“内府仙方”一首，此方用药与“升降散”同，仅剂型有异，此书以往，再无用药一致之方，因此龚廷贤的《万病回春》极可能是“升降散”一方的源头。 据其流传时序，列简表如下：
值得注意的是，上述流传过程中，姜黄和蝉蜕的剂量发生了变动，而僵蚕与大黄的比例却保持1：2未有改变。据此，笔者于金·张从正的《儒门事亲·治大头病兼治喉痹方》中找到了“人间治疫有仙方，一两僵蚕二大黄，姜汁为丸如弹大，井花调蜜便清凉”一方，药仅两味，僵蚕：大黄=1：2的比例与升降散同，且此方确为效验，元·朱丹溪《丹溪心法·卷一·瘟疫五》、明·龚信《古今医鉴·卷九·面病》、明·武之望《济阳纲目·卷八·大头瘟》、明·万表《万氏家抄济世良方·卷一·瘟疫》、明·张洁《仁术便览·卷一·伤寒》、明·董宿《奇效良方·卷之六十一·咽喉门》、明·朱橚《普济方·卷 六十一·咽喉门》等一众古籍中均载有此方。因此笔者推测升降散或源于张从正所撰的《儒门事亲》一书，后被龚信所录，又经其子龚廷贤增姜黄、蝉蜕二药而来。  二、理法小议 “升降散”被公认为“火郁发之”的代表方剂之一。“火郁发之”出自王冰补遗运气七篇中的《素问·六元正纪大论》，然学界对此其认识不一，争论颇多，笔者拟从文理入手试议如下： “火”为象形字，本义指物体燃烧所发的光、焰和热等。《素问·六元正纪大论》中“火”在五运描述的是五行之火在天地间的运动变化；在六气指少阴君火和少阳相火两种气候，二者主掌火热之气。推之于人体，则生理状态下“火”可指代阳气之温煦，在病理状态下则指火热性质的邪气。 “郁”最早写作“鬱”，此字上部为两个“木”夹一“缶”字，双木为“林”指代丛生的树木，而“缶”为盛酒和蓄水之器，二者相合有树木繁茂，积蓄雨露之意；中部“冖”表示蒙盖；下部左方“鬯”通“畅”，有旺盛之意，如《汉书·郊祀志》言：“草木鬯茂”；而右方“彡”有动物毛长之意。因此“鬱”字本身即含有树木茂盛太过，蒙盖抑制它物正常生长之意。后引申用于描述停滞、阻塞不通的状态，如《吕氏春秋》对“精气鬱”注曰：“鬱，不通”即是。 “发”，《说文解字》解为“射发”，原意指弓箭的射出，后引申为向外之意。 综上，“火郁发之”具有双层含义，一则指阳气被遏，以通行之法治之，《内经》中所言“火郁”之意即为此，兹论如下： 从岁运来看，“火郁”发于水运太过或火运不及之年。其中水运太过，寒气流行，火气受乘。火运不及之年，其“长气”不足，水气来乘。从岁气来看，“火郁”多发于主气二、三之气，逢太阳寒水或太阴湿土加临之时。二之气为少阴君火主气，逢寒、湿之气易导致气候应温不温、应热不热，气候反凉。三之气为少阳相火主气，天气本应炎热，逢太阳寒水相加，则易受风寒之气。 此种情况，《素问·六元正纪大论》提出“折其郁气，资化其源”的治疗原则。其中“郁气”指致郁之气，即偏盛之气——太阳寒水。“资化其源”，指补其不足也，当所胜之气不足时，可借助补充本气支持其恢复至正常状态，则不被偏胜之气所伤，故“火郁”时可治以补火。其中，太阳寒水可“以苦发之”，火不足可“辛甘温补”，此即青龙类方之取法。 二则指火邪内闭，以透散之法治之。此实为后世诸贤所衍，升降散之“火郁发之”便为此义，相关医理请阅下文。 三、方药解析 升降散共四药，即僵蚕、大黄、姜黄、蝉蜕。 僵蚕：味咸、辛，平，无毒。主治小儿惊痫，夜啼，去三虫，灭黑皯。令人面色好，治男子阴疡病。女子崩中赤白，产后余痛，灭诸疮瘢痕。（《本草经集注》） 大黄：味苦，寒、大寒，无毒。主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。平胃下气，除痰实，肠间结热，心腹胀满，女子寒血闭胀，小腹痛，诸老血留结。（《本草经集注》） 蝉蜕：味咸、甘，寒，无毒。主治小儿惊痫，夜啼，癫病，寒热，惊悸，妇人乳难。胞衣不出，又堕胎。（《本草经集注》） 上述三药之性味于《本经》中即有记载，合《名医别录》而成《本草经集注》，期间所载之内容有增无减，故为世人所公认。  升 降 散   但姜黄一药不同，其源自印度，于唐时进入中国，始载于唐官修的《新修本草》一书： 姜黄：味辛、苦，大寒，无毒。主心腹结积疰忤，下气破血，除风热，消痈肿，功力烈于郁金。 后《证类本草》、《神农本草经疏》等书均沿用此说。然唐·陈藏器，在《新修本草》问世之后就于《本草拾遗》中提出了质疑，他在书中讲到：“姜黄，性热不冷，本经（即《新修本草》）云寒，误也……姜黄味辛，温，无毒，色黄，主破血下气，温，不寒”。五代时《日华子本草》、张景岳的《本草正》、李中梓的《雷公炮炙药性解》等著作均支持此说。 粗略来讲，明以前的本草受《新修本草》之影响，多认为姜黄性属“大寒”，而明清时则多认为其性为“温”。在功效方面，“寒性说”多从《新修本草》出发，以“除风热，消痈肿”为主；而“温性论”则多出疗“暴风痛冷气”，“风寒湿痹痛”等。 笔者是“温性说”的支持者，理由有如下两点： 姜黄为舶来品，起源于印度，为咖喱的主要成分之一，咖喱之色黄即来源于姜黄之色。作为一种长期供人食用的食品，若性味均有泄脾之用是不合理的，姜黄“味辛，苦”，其中苦乃泄脾之味，故其性应温，如此性温补脾助其消磨水谷，味苦泄脾助其布散水谷之精，乃可为食。 姜黄“性寒”其功效体现在“除风热，消痈肿”。《诸病源候论》言：“风寒搏血，气血痞涩不通，故结痈肿”、“风热……其状恶风寒战，目欲脱，涕唾出……七八日，微有青黄脓涕……”。其中痈肿即可由“风寒”而生，“风热”之表现为恶风寒战，日久则可有热象。上述两症，苦、辛之味即可解，其性不必非寒。观其于诸热证之用，量均偏小，若释为辛苦温通以防冰伏，似更为合理。 综上，将升降散众药性味及用药比例制表如下：
方中大黄为阳明正药。阳明病以里热燔灼为核心病机，火热若久不得解，则可化燥内结，即“不更衣，内实，大便难是也”。大黄味苦性寒，苦能泄，寒能清，大黄一味即可兼具清里热，破燥结之功，是为阳明正药也。 升降散中大黄用量最大，故其本为阳明之方，解“火郁”效佳，但此方可解之“火郁”并非局限于阳明肠腑之火热燥结，一身表里之郁热均可以此方达郁解热，兹述于下： 苦：大黄+姜黄（辛、苦） 咸：僵蚕+蝉蜕 辛：姜黄+僵蚕（咸、辛） 甘：蝉蜕（咸、甘） 方中僵蚕、蝉蜕性味皆薄，其力弱不能制大黄。因而，本方以苦（大黄）为主，然大黄、姜黄合用，姜黄之温以平大黄之寒，苦寒而不致凉遏。姜黄虽味厚，然量小，故本方咸味次之。 因此，本方的五味配伍为：苦+咸+辛、甘，而性偏寒凉。 苦寒为泻脾之正法，且大黄攻破之力更能荡涤中下二焦气血之积滞。 咸以补心、耎心、泻肾，可润降心火而下行。本方两味咸药，性味惧薄，所谓“味薄则通”，正以通降在上之火。另外，亦能引部分大黄之力解在上焦之积郁。 辛以补肝、泻肺。姜黄之味厚，“味厚则泄”，恰能解散表位经络之郁热。此两药能给予升降散解散表邪之力，姜黄、僵蚕于升降散正如豆豉、荆芥、桔梗之物于银翘散、桑菊饮。故升降散不仅可用于阳明病，尚可用于太阳阳明合病（以阳明为主者）。值得注意的是，这有异于麻杏石甘的麻黄+石膏——有表位津液凝滞之病机，亦别于白虎加桂枝汤中桂枝+石膏——有寒邪困表之病机，僵蚕、姜黄于升降散中解表而无麻黄伤津耗液之嫌，通行而无桂枝助火化热之弊，但其解表之力较弱，其表位表症主要由于里位火热内闭所致，可微兼表位邪困。 甘以补脾、泻心，蝉蜕之甘本身较弱，又有寒性，正以泻心中之火、脾中之火，此即甘寒泻火也。 综上，升降散能解三焦之郁热，兼有通达经体表经络之功。其解热闭，非止阳明肠腑之结热化燥，表里三焦、气分血分乃至局部闭阻之热均可解散（如面部火痤、抑或是局限性的皮肤发热等），故杨栗山载其主治有70余症，涵盖温病卫气营血各个阶段的病变，其解热之功高明矣。 四、临床应用 升降散原方以大黄用量为最，以阳明里热郁而不发为主要病机，全方散泄俱兼，但以大黄之推陈下泄为主，若里热兼表，以表位表症为所急，又微兼表邪者，可稍作化裁，减大黄之量，微增姜黄、蝉蜕之占比，亦可加连翘、栀子、薄荷等味以增其升散之力。若若火证兼有里虚者水饮者，可入淡豉，在透热的基础上稍补中焦之虚，且此药为发酵之品，有涌泄之功效，能助全方解散“火郁”。 验 案 一 则 右，29岁，2023-8-31 主诉：低热38.2℃两日； 现：
辨：表束+表寒+表虚轻；伤血+血少轻+里虚+里饮；里热+里结+水热+外热； 按： 患者每逢经前便手心灼热、腹坠不适，然例假推迟而色暗有块，此血分有郁热未达也。此次例假推迟十日仍未潮，而反复发热，又兼畏风冷、鼻塞、身痛等表位置困阻之症。予升降散化裁，减大黄之量，增连翘、栀子、薄荷以宣发，因其纳欠佳而泛恶如豆豉以固胃，佐桃仁、鸡血藤等一则入血以解血中郁结，二则能入络解身痛之感，拟方如下：连翘15，滑石15，僵蚕12，淡豆豉12，鸡血藤9，桃仁9，姜黄9，大黄9， 栀子9，薄荷6，郁金6，蝉蜕3，6剂。 2023-9-10 服药后：热退未再反复，身痛已除； 现：
患者仍有纳差、舌微裂纹，上方稍增补中之力，拟方如下：僵蚕12，连翘12，古法淡豆豉12，大豆黄卷12，丹皮12，郁金9，姜黄9，赤芍9，栀子6，薄荷6，大黄3，蝉蜕3，12剂。 2023-10-7 反馈： 服药期间口疮外发，续服后未再作。昨日经来，未再推迟，经前关节酸痛、手心灼热、小腹坠胀、咽喉不适等消失，纳转可，故停药。 1 END 1 |
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