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刘友坦1 郭荣鑫1 陈向东2 龚亚红3 黑子清4 李偲5 刘克玄5 刘志恒6 罗涛7 马正良8 孙莉9 王锷10 吴超然11 张良成12 张志伟13 王天龙14 黄宇光3 1南方医科大学深圳医院麻醉科 2华中科技大学协和医院麻醉科 3北京协和医院麻醉科 4中山大学附属第三医院麻醉科 5南方医科大学南方医院麻醉科 6深圳市第二人民医院麻醉科 7北京大学深圳医院麻醉科 8南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科 9中国医学科学院肿瘤医院深圳医院麻醉科 10中南大学湘雅医院麻醉科 11深圳市人民医院麻醉科 12福建医科大学附属协和医院麻醉科 13香港大学深圳医院麻醉科 14首都医科大学宣武医院麻醉科 通信作者: 黄宇光，Email: garybeijing@163.com 截至2021年底，全国60岁及以上老年人口达2.67亿，占总人口的18.9%；65岁及以上老年人口超过2亿，占总人口的14.2%，中国已步入老龄化社会。随着门诊手术、各种有创或无创检查和治疗的发展，越来越多的老年患者需要在手术室外接受胃肠镜检查、纤维支气管镜检查、介入诊断/治疗等。大部分患者对这些操作具有紧张、焦虑和恐惧的心理，检查、治疗过程中易发生各种并发症[1]。65岁以上老年患者自身常合并多种疾病，麻醉/镇静实施风险较高，安全开展老年患者手术室外麻醉/镇静，保障其医疗安全，迫切需要相关指南或专家共识。在广泛查询国内外最新文献和综合各位麻醉专家意见和建议的基础上撰写《老年患者手术室外麻醉/镇静专家共识》，以便规范其实施条件、操作流程以及相关并发症的防治等，有助于我国老年患者手术室外麻醉/镇静的安全开展和推广。 手术室外麻醉/镇静主要指在中心手术室以外的场所，为接受手术、诊断性检查或治疗性操作的患者所实施的麻醉/镇静。老年患者手术室外麻醉/镇静主要包括以下几类。 （1）胃肠镜检查术、纤维支气管镜检查和治疗术等； （2）门诊手术、口腔手术； （3）介入诊疗。 在手术室外实施老年患者麻醉/镇静，与常规手术室内麻醉存在诸多不同。 首先，检查场所通常远离手术室，麻醉所需的仪器设备不全，缺乏紧急情况的急救设备。手术室外医护人员通常很少接触麻醉工作，一旦发生紧急情况或麻醉仪器故障时难以配合及支援麻醉科医师；许多检查场所空间有限，不方便麻醉科医师的操作；在某些介入手术操作时，麻醉科医师不能持续停留在患者身边，需要通过观察窗和显示仪来观察和监护患者，存在对突发事件反应滞后的可能[2]。 其次，接受手术室外麻醉/镇静的老年患者大部分为门诊患者，接受诊疗后当天即会离院，因此，要求麻醉过程平稳、患者恢复快、术后并发症少，在手术室外实施老年患者麻醉/镇静的难度更大，风险更高，对麻醉科医师的要求也更高。 此外，患者年龄超过80岁是手术室外麻醉的一个危险因素，高龄老年患者常合并多种疾病，身体衰弱和认知障碍、以及较低的心、肺、肝和肾功能储备[3]。老年患者的心血管系统除受衰老进程影响外，还常受各种疾病的损害，如高血压、冠心病和糖尿病等。在术后肺部并发症的危险因素中，高龄是一项显著的危险因素。老年患者肝脏重量减轻，肝细胞数量减少，肝血流也相应降低。肝脏合成蛋白质的能力降低，代谢药物的能力也有不同程度的减少。老年人肾小球滤过率降低，肾浓缩功能降低，需经肾清除的麻醉药及其代谢产物的消除半衰期延长[4]。这些病理生理因素导致老年患者在手术室外的围术期发病率和死亡率的风险增加。 人员配置 至少1名高年资主治医师资格以上且有1年以上老年患者麻醉经验的麻醉科医师负责,配备1名以上通过第一阶段住院医师规范化培训的住院医师，以便在紧急情况下提供有效辅助。 设备配置 老年患者手术室外麻醉的设备配置应不低于常规手术室内的设备，具体要求如下： （1）可靠的供氧和吸氧装置，包括氧源、鼻导管/吸氧面罩、普通型麻醉机、简易呼吸囊等； （2）监护仪（可监测脉搏血氧饱和度、心电图、血压、呼气末二氧化碳，有条件者应监测呼气末麻醉气体浓度、麻醉镇静深度及有创动脉血压）以及便携式监测仪（可监测脉搏血氧饱和度和脉率）； （3）体温监测和保温设备； （4）床旁超声，必要时可以实施TTE检查； （5）多台微量输注泵； （6）独立的负压吸引装置； （7）除颤仪、包含急救药物及心肺复苏抢救设备的急救车； （8）配备麻醉/镇静恢复室，恢复室内应配备氧源和吸氧装置、负压吸引装置、监护仪和抢救设备； （9）电子信息系统，方便查阅患者信息及麻醉医疗文书的记录、保存。 老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉；在条件允许的情况下，尽可能提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。门诊就诊老年患者建议（需要）通过麻醉门诊来完成相关评估。 麻醉/镇静前评估 住院患者按照术前访视流程进行评估。 门诊患者通过麻醉门诊，加强麻醉科普宣传，在术前减轻老年患者焦虑和恐惧。老年患者在健康、疾病和虚弱状况方面及心理存在很大差异，做好老年患者的风险分级筛查和合并症优化，改进老年患者手术室外诊疗相关的麻醉与镇痛流程。通过麻醉门诊筛查，ASA I或II级患者从门诊完成麻醉诊疗流程，高龄（≥80岁）、高风险（ASA≥III级）、衰弱前期及衰弱状态或检查、手术风险相对较大的患者可考虑收入院，在中心手术室由高年资主治医师以上麻醉科医师实施麻醉/镇静。各级医院应综合考虑其医疗场所、设备条件、医疗水平等多方面因素来决定是否收住院。参与麻醉门诊老年患者评估的人员资质建议为高级职称，通过麻醉评估门诊完善相关检查和病情优化，制定个性化、安全、有效的麻醉方案。 麻醉/镇静前评估的要求和内容与普通择期手术的麻醉前评估一致，从病史采集、衰弱评估、体格检查和辅助检查等方面来进行，重点关注老年患者以下方面的问题。 1.病史采集 （1）年龄； （2）现病史，以及目前疾病对呼吸系统、循环系统、肝肾功能的影响； （3）既往麻醉/镇静史和手术史、用药史、过敏史和家族史及吸烟饮酒史； （4）系统回顾重点关注：①是否存在困难气道、恶性高热易感，②是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围术期严重心血管事件的情况，③是否有阻塞性睡眠性呼吸暂停、急性上呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围术期严重呼吸系统事件的情况，④是否有胃肠道潴留、活动性出血、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。 2.衰弱评估 临床研究表明，老年患者围术期谵妄、并发症发生率、死亡率风险较高，但传统的ASA分级与老年患者围术期不良事件的风险相关性并不高，而衰弱被认为是老年患者死亡的独立危险因素。衰弱评估不仅仅是权衡外科干预的利与弊，更是为了进一步明确患者手术或检查前的机能状态，制定个体化方案[5]。 目前国际上尚无衰弱评估的“金标准”[6],门诊患者除了考虑有效性和不良结局的预测能力外，还需要考虑可操作性。建议使用衰弱筛查量表（the FRAIL Scale）（表1）和Edmonton 虚弱量表（Edmonton Frail Scale, EFS）（表2）。FRAIL量表中所包含的5个项目可帮助临床医师及时发现潜在失能隐患的老年患者。EFS量表涵盖内容较广泛，涉及认知功能、运动功能评估。这两个量表内容比较简洁，临床可操作性较好，适用于门诊患者。
3.体格检查 （1）一般情况：身高、体重； （2）基本生命体征：心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度、血压、体温； （3）呼吸系统：Mallampati分级、是否存在困难气道、呼吸道梗阻症状、呼吸音异常等； （4）循环系统：是否存在心律失常、心脏杂音等； （5）认知功能：老年患者认知功能受损会增加术后并发症和死亡风险，术前评估的结果可做为术后认知功能评估的基线值。根据患者的精神状况，必要时进行认知功能评估。有许多认知障碍的筛选工具，其中Mini-Cog是术前常用的快速筛选工具（表3）。如果Mini-Cog筛查阳性，需要进一步临床评估。
4.辅助检查 （1）行中深度镇静治疗的老年患者，常规行心电图检查，其他的根据病史选择性检查； （2）行全身麻醉下各种检查可根据所在医院实际情况有所简化，但全身麻醉下行手术性操作的老年患者，辅助检查的评估应与手术室内择期手术相同，包括基本的血常规、出凝血常规、肝肾功能、心电图、胸片；有特殊疾病或合并症的老年患者根据病情需要行其他特殊辅助检查的评估。 5.其他 （1）是否存在反流误吸的风险； （2）胃肠镜检查时要特别注意是否存在消化道出血及消化道梗阻的情况； （3）介入操作时要特别关注是否存在造影剂过敏史或相关药物不良反应史。 患者知情同意 （1）麻醉/镇静同意书，并告知麻醉/镇静前后的注意事项；老年患者较易焦虑，应从心理方面给予辅导；告知患者及家属术后认知功能障碍的可能性[10]。 （2）麻醉/镇静前禁食、禁饮：建议参考《成人与小儿手术麻醉前禁食和减少肺误吸风险药物应用指南（2017）》[11]。 仪器、药物的准备 老年患者在麻醉中所用到的药物和仪器准备如下： （1）仪器准备。①麻醉实施中所需要用到的设备，比如全身麻醉所需的气管导管、喉镜、喉罩等。②急救所需的设备，包括不同型号的面罩、口/鼻咽通气道、吸痰管、辅助呼吸装置，行非气管插管的老年患者还应常规准备一套气管插管所需的设备或喉罩。 手术室外器械设备人员有限，需要高度警惕困难气道，充分准备应对方案，建议准备困难气道处理工具，如可视喉镜、纤维支气管镜等，尤其是评估有困难气道的高危患者。 （2）药物准备。①实施麻醉所需的药物，如实施非气管插管全身麻醉的老年患者，还应常规准备一套进行快速气管插管所需的药物。②急救药物：包括肾上腺素、阿托品、支气管扩张药等。③术前心脏收缩功能无异常的老年患者，术中常用血管活性药物为缩血管药物，如去氧肾上腺素、甲氧明或去甲肾上腺素，或短效β1受体阻滞药，如艾司洛尔等；对术前心脏收缩功能异常的老年患者，除使用上述血管活性药物外，可能需要给予正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农、左西蒙旦等，通过功能性血流动力学监测，和/或TTE/TEE指导合理的血管活性药物使用[4]。 麻醉/镇静程度分级 根据不同检查操作的需要，麻醉/镇静程度可分为轻度、中度、深度镇静和全身麻醉四个等级（表4）。
麻醉/镇静的药物和方法 由于药代动力学和药效学的变化，老年患者可能对静脉催眠药物和吸入麻醉药更敏感。随着年龄的增长，肾功能下降，亲水性和亲脂性药物的消除半衰期都较长，重复或连续给药后易产生药物蓄积[13]。老年患者对芬太尼和阿芬太尼敏感性的增加似乎主要是由于药效学因素。 老年患者需要减少剂量和小心滴定药物。老年患者的所有剂量(诱导、单次和维持泵注)应减少30%~50%[3]，考虑到可能出现显著的心肺抑制，建议实施慢诱导。 老年患者合并慢性疾病可能使用多种药物治疗，会增加药物相互作用的风险，或者增加手术前使用药物的残留效应。 实施全身麻醉气管插管或者喉罩通气的患者，需要使用肌松药时，建议使用罗库溴铵，以便术后使用舒更葡糖钠快速拮抗。 麻醉监护 在实施麻醉/镇静的过程中，需要对老年患者进行持续的观察和监测。要全程观察老年患者的皮肤颜色/唇色、呼吸情况，监测生命体征。 （1）实施全身麻醉/镇静的老年患者应常规监测心电图、心率、血压、脉搏血氧饱和度； （2）实施气管插管全身麻醉的老年患者还应常规监测呼气末二氧化碳； （3）有条件的情况下可行麻醉深度监测； （4）无创呼吸活动监测如胸廓阻抗(ExSpiron呼吸容量监测器)、声学(Masimo声学呼吸率)或经皮二氧化碳监测[14-16]； （5）对于心导管检查及其他持续时间较长、对血流动力学影响较大的检查或手术，需要进行有创动脉压监测和血气分析； （6）老年患者体温调节功能不全，体温易随环境温度而改变，对于全麻手术麻醉时间＞30 min的患者，术中进行体温监测并予主动保温至患者体温≥36 ℃；采取电热毯或暖风机、输注液体加温等保温措施，一旦体温下降，应予复温；术后监测、记录并维持患者体温≥36 ℃[17]。 麻醉/镇静方式的选择 在选择手术室外麻醉/镇静方式时需要考虑到老年患者的一般情况、手术或检查所需要的时间、操作检查对老年患者的刺激，操作者的熟练程度等，针对不同的检查选择不同的麻醉/镇静方式，基本原则如下。 （1）轻度疼痛刺激的操作。包括穿刺性检查、内镜检查、口腔科诊疗等，需要老年患者在深度镇静或在全身麻醉下完成。可采用丙泊酚静脉全身麻醉、局部麻醉复合静脉全身麻醉、七氟醚/氧化亚氮吸入麻醉、小剂量氯胺酮麻醉/镇静等方法[18]。 麻醉/镇静过程中持续监测老年患者心率、脉搏血氧饱和度、血压、心电图，有条件的情况下还应持续监测呼气末二氧化碳。 （2）有明显疼痛刺激、持续时间长或对老年患者呼吸循环干扰较大的操作。包括消化内镜下治疗、介入检查和治疗、心导管检查、部分门诊手术等，需要老年患者在全身麻醉下才能完成。采用气管插管（喉罩）全身麻醉等方法。麻醉过程中应持续监测心率、脉搏血氧饱和度、血压、心电图和呼气末二氧化碳，有条件的建议监测麻醉深度。 麻醉/镇静文书的记录 （1）门诊患者麻醉知情同意、术前评估、术中记录； （2）住院患者手术室外非插管麻醉/镇静相关文书记录； （3）住院患者手术室外气管插管全身麻醉文书记录同手术室内麻醉； （4）有条件的建立电子病历系统。方便记录和查阅患者信息。 胃肠镜检查 一般的胃镜检查和活检对镇痛要求不高，通常采用依托咪酯复合丙泊酚静脉麻醉的方法。老年患者个体差异较大，建议有条件的使用BIS监测下滴定给药，静脉输注泵持续维持（或TCI靶控输注）同时予以呼吸监测。口咽部的表面麻醉可以减轻胃镜通过口咽部引起的呛咳。肠镜检查操作时间较长，且肠管注气和牵拉可引起恶心、疼痛甚至肠痉挛等，其刺激较胃镜大,因此可复合小剂量镇痛药。 对于存在活动性消化道出血，反流误吸高风险的老年患者以及操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，由于操作过程对呼吸干扰较大，容易出现呼吸道并发症，建议采用气管插管全身麻醉的方法实施麻醉/镇静[19]。 纤维支气管镜检查 纤维支气管镜检查过程中检查医师和麻醉科医师共用气道，会增加麻醉科医师气道管理的难度，并且增加老年患者通气困难。纤维支气管镜的检查对气道黏膜刺激较大，麻醉/镇静深度不够可能会造成老年患者呛咳引起气道痉挛或喉痉挛。 最理想的镇静状态是在检查过程中既要保持足够的镇静深度又不使老年患者出现呼吸抑制。因此表面麻醉复合全身麻醉是纤维支气管镜检查最佳的麻醉方式。 检查过程中应尽量维持老年患者的自主呼吸，呼吸管理可以采用鼻导管吸氧或间断面罩吸氧，也可通过支气管镜进行高频通气。如检查时间较长或操作复杂可采用喉罩通气。 介入检查和治疗 老年患者介入检查和治疗建议采用气管插管全身麻醉的方法。在心导管操作以及脑血管造影检查过程中，建议持续进行有创动脉压监测，间断进行血气分析。 口腔门诊检查/治疗 口腔门诊的检查和治疗常常由于老年患者的焦虑、恐惧而希望在镇静状态下完成。此外，一些心脏手术前外科医生建议患者先处理口腔疾病，这些患者本身合并不同程度的心血管疾病。口腔操作邻近呼吸道，且口腔内冲洗液容易进入气道造成呛咳、气道痉挛等并发症，因此口腔门诊操作的麻醉/镇静对麻醉科医师提出了更高的挑战。 老年患者镇静、镇痛下口腔门诊治疗通常使用心电监护下经鼻氧化亚氮吸入镇静。多发龋齿需要补牙以及复杂牙拔除等手术持续时间长、疼痛刺激较大且操作过程中冲洗液较多的口腔治疗，建议使用气管内插管全身麻醉的方法，既能维持足够的麻醉深度，又有利于术中气道管理。 呼吸道并发症 呼吸道并发症是老年患者手术室外麻醉常见的并发症，绝大多数可通过吸氧或面罩加压给氧得到缓解。 （1）呼吸抑制。大多数老年患者手术室外麻醉会保留自主呼吸，当麻醉/镇静较深时可能吸道并发症是老年患者手术室外麻醉常见的并发症，绝大多数可通过吸氧或面罩加压给氧得到缓解。 （2）舌后坠。老年患者在麻醉较深的情况下，容易出现舌后坠，当出现舌后坠时可使老年患者轻度头后仰并托起下颌，如仍无改善可采用鼻/口咽通气道甚至喉罩辅助通气。 （3）误吸风险。吸入性肺炎是一种罕见但可能危及生命的镇静/麻醉并发症。胃肠镜检查具有较高的误吸风险，老年患者咽部敏感性降低，吞咽、咳嗽反射受损，可导致误吸。因此，中度或深度镇静前的禁食间隔时间应与全身麻醉前的推荐间隔时间相同。对老年患者使用异丙酚或咪达唑仑轻度镇静，同时通过输注瑞芬太尼充分控制疼痛，可以降低误吸风险[20]。 循环系统并发症 （1）心律失常。心律失常是心导管检查中最常见的并发症，多因导管或造影剂直接刺激心内膜所致。麻醉期间要备好阿托品和艾司洛尔等抗心律失常药物。 （2）低血压。胃肠镜检查的老年患者，术前禁食禁饮，胃肠道准备极易导致容量不足。此外，麻醉期间缺氧、失血、严重心律失常、麻醉处理不当等也是低血压的常见原因。麻醉期间应开放静脉通路，及时输液输血及应用药物，根据不同原因及时纠正低血压。 其他 （1）恶心呕吐。恶心呕吐是老年患者麻醉可能发生的并发症。建议术中常规预防性使用抑制呕吐药物，如术后出现恶心呕吐应继续留院观察，直到症状缓解为止。 （2）术后认知功能改变。老年患者术后躁动及谵妄的发生风险增加，需要引起重视。当患者发生术后躁动/谵妄时，应分析原因对症处理，严重躁动/谵妄的患者需约束，以防自伤及坠床。谵妄主要是通过控制和/或消除可改变的危险因素来预防、治疗。 在老年患者进行手术室外治疗时，有必要进行彻底的术前评估，因门诊患者术前检查及准备不充分，可能存在水电解质、酸碱平衡紊乱、内分泌紊乱及血脂代谢紊乱等问题，均可导致术后认知功能障碍的发生。由于手术室外手术是微创的(手术侵入性被认为是认知并发症的主要危险因素)，术中保证组织氧供、维持血流动力学平稳[10]，并通过参考镇静评分或双谱指数监测来避免不必要的深度镇静。接受手术室外手术、麻醉的老年患者的认知并发症在很大程度上是可以预防的。 住院患者麻醉复苏后按一般住院患者流程护送回病房，必要时入重症监护室进一步监测、治疗。 老年手术室外麻醉/镇静的患者多数为门诊患者，麻醉后直接离院回家，失去了医护人员的观察护理和及时救治的条件。因此，充分的麻醉/镇静后复苏、严格掌握离院指征以及对老年患者的详尽指导至关重要。 麻醉镇静后复苏 所有麻醉/镇静后的老年患者都需要充分的麻醉后监测、评估，并由专职麻醉复苏室护士观察、记录复苏情况，经高年资主治医师评估，达到离室标准后方可离开（Aldrete评分≥9分）。未能达到复苏标准者应留在复苏室继续观察。门诊老年患者如发生苏醒延迟、过敏或呼吸循环不稳定、严重麻醉并发症者应收入院继续观察治疗。 离院标准 麻醉/镇静后直接回家的老年患者必须确认其呼吸循环稳定，无明显疼痛及恶心呕吐，有能负责任的成人陪护，麻醉医师和手术医师共同评估患者是否可以离院。除此以外，根据不同的麻醉方法还要达到以下标准方可离开医院。 1.中深度镇静老年患者的离院标准 复合使用其他麻醉/镇静药物镇静的老年患者需达到改良Aldrete评分≥9分并至少观察1 h方可离院[21]。 2.全身麻醉后离院标准 （1）非气管插管全身麻醉的老年患者苏醒后1 h以上，经医师评估改良Aldrete评分10分或不低于镇静前评分且进食后无恶心呕吐方可离院。 （2）气管插管（包括喉罩）的老年患者需在拔管后4 h以上，完成雾化，经医师评估Aldrete 评分10分或不低于镇静前评分可离院。 3.区域阻滞老年患者的离院标准 除了以上全身麻醉后标准外，实施区域阻滞的老年患者还需要下肢感觉恢复正常，肌力及本体感觉恢复，排便排尿功能恢复正常。判断的标准为肛周感觉、跖反射和大拇趾本体感觉均恢复[22]。 麻醉/镇静后注意事项 即使老年患者已经达到离院标准，但是药物的残留作用可能依然存在，所以必须向家属说明以下注意事项： （1）老年患者在麻醉后24 h内必须有专人看护，下地行走需要预防跌倒； （2）进食的顺序遵从清水-流质食物-固体食物的顺序，逐渐加量，以不出现腹胀、恶心呕吐为原则； （3）有任何不适请及时回院就诊或于当地医院就诊； （4）请家属记录紧急情况下的求助电话，提供医院24 h值班电话； （5）有条件的医院可以设立一个专门的岗位提供术后48 h的电话随访。 参考文献略。 本文为网络预出版，可能与纸质版本略有不同。 END |
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