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定义
操作镇静镇痛（procedural sedation and analgesia，PSA）是指在进行诊断性或治疗性操作过程中使用镇静镇痛药物，以使操作行为有效进行，并在这一过程中仔细监测可能出现的潜在并发症。PSA以往被不恰当的称作清醒镇静。国内时常从字面意思上翻译成程序镇静镇痛。 除了操作本身以外，即便是管理得很好，PSA也会增加并发症与病死率风险。美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）要求PSA需由麻醉科进行监测与评估。麻醉专家并不需要提供直接的镇静服务或质量保障，但在这一过程中起到的是咨询和支持角色。谁具有PSA权利取决于美国麻醉医师学会（ASA），该学会设有资质培训课程，允许获得资质后的医生在ASA I-II级生理状态的患者实施轻至中度镇静，而高危患者（ASA III-IV级）的镇静则通常由麻醉医师完成。欧洲麻醉学会与欧洲麻醉学委员会根据PICO原则与GRADE方法，结合近年来研究进展，提出了新PSA指南，这些对急诊、重症、麻醉医师来说都是非常重要的知识点。内容简叙如下： PSA时需要评估什么类型的合并症和患者？ 严重心血管疾病患者（非常好的共识，证据水平A，推荐级别强）。 有记录或可疑阻塞性睡眠呼吸暂停综合征风险的患者（非常好的共识，证据水平B，推荐级别强）。 病态肥胖者（BMI>40kg/m[2]）（非常好的共识，证据水平B，推荐级别强）。 慢性肾功能衰竭患者（肾小球滤过率<60ml/min /11.73m[2]超过3个月或为3A期）（非常好的共识，证据水平B，推荐级别强）。 慢性肝病患者（终末期肝病模型评分≥10分）（非常好的共识，证据水平A，推荐级别强）。 老年患者（>70岁）（非常好的共识，证据水平A，推荐级别强）。 ASA Ⅲ-Ⅳ级患者（非常好的共识，证据水平B，推荐级别强）。
如何实现耐受性较好的PSA？ 充分的上气道评估（非常好的共识，证据水平B，推荐级别强）。 充分的位置/监测及麻醉环境：强调耐受性较好的PSA应该是实施镇静的医生只专注于PSA，不要既做PSA又进行有创操作，因为二者让同一人进行并不安全。 所有进行PSA的医生应该取得心肺复苏资质（非常好的共识，证据水平B，推荐级别强）：PSA期间主要会碰上的麻烦是低氧血症/氧合往下掉（40.2%）、呕吐/误吸（17.4%）、低血压/血流动力学不稳定（15.2%），窒息（12.4%）。尽管有些并发症并不致命，但很容易进展为心脏骤停，而需要进行心肺复苏。 非麻醉医生实施PSA应具备一些基本的技能要求（见下）（非常好的共识，证据水平B，推荐级别强）。 PSA应仅在麻醉医师能迅速赶到的地点进行（非常好的共识，证据水平C，推荐级别强）。 在实施操作之前，应充分告知患者PSA的风险、获益及其技术（非常好的共识，证据水平B，推荐级别强）。 只要是进行PSA，应该随时都能获得困难气道处理车，以便能迅速处理严重的低氧血症（非常好的共识，证据水平B，推荐级别强）。 医院内应有专门的房间用于PSA，该房间的设置需满足：容易接近，紧急情况下容易疏散，并且配备足够大的电梯（便于担架疏散），PSA室内装备蓝色标识按钮可有助于在紧急情况下进行警报（非常好的共识，证据水平C，推荐级别强）。 PSA之前是否需要禁食目前并无充足证据解释。应区别于操作前禁食和术前禁食（术前禁食为清流质2h，固体食物6h）（较好的共识，证据水平C，推荐级别弱）。 熟知所使用的镇静镇痛药的药理学（见下）。 熟知监护设备及其信息解读（见下）。 知晓PSA主要并发症及其处理（见下）。 知晓可能需要的额外干预（见下）。
非麻醉医生实施PSA应具备哪些基本技能？
（非常好的共识，证据水平B，推荐级别强） 镇静镇痛药物基本药理学知识 PSA的药物选择应基于容易达到并维持所需镇静镇痛水平，从而避免药物过量引起的副作用，或避免单药或组合用药时意外反应的发生。因此，理论上来说，理想的PSA药物应具备起效快、作用持续时间短及非时间依赖的时量相关半衰期。此外，它还应该对血液动力学与呼吸稳定方面有益。由于大多数PSA药物不能同时兼具镇痛与镇静目标，因而大多需要药物组合。所以，临床医生应该了解药物相互作用的原则以平衡其效果和副作用。 对于大多数PSA药物，推荐使用静脉注射给药途径，因为可以更好地预测其药代动力学作用。鼻内给药即将产生相关证据，例如右美托咪定。 丙泊酚是目前常见的镇静药，主要是其起效时间短（30-60s），作用时间可预测，时量相关半衰期短。它可产生剂量依赖性遗忘和镇静，较高浓度时导致无意识和全身麻醉。由于丙泊酚不具有止痛作用，因此PSA主要与阿片类药物联合使用，导致两者之间形成较强的镇静镇痛协同作用。另外，这些药组合可引起显著的血液动力学和呼吸不稳定，因而需要微调滴定。氯胺酮和右美托咪定可作为丙泊酚的辅助用药。丙丙酚注射部位疼痛是一个问题，这可通过降低浓度至0.5% 或在给药前静脉注射利多卡因或阿片类药物来解决。 苯二氮卓类药物仍然用于PSA。最常用的苯二氮卓类药物是咪达唑仑，因其起效快（30-60 s），13min即达最大效应。其作用时间长于丙泊酚（20-80min），并且半衰期长; 因为这个原因则主要用于时间较短的操作，但老年患者或有合并症患者中应用时需谨慎。咪达唑仑没有镇痛效果，PSA中它通常与阿片类药物联合应用。在考虑把它作为PSA的单一药物前，其治疗指数低的特点应予考虑。 氯胺酮有别于其他镇静剂。它具有镇痛性能，因此可以作为疼痛性操作的单一药物。氯胺酮起效快（30-60s），作用持续时间中等（10-20min）。由于其心血管刺激作用，氯胺酮在应用于伴有缺血性心脏病时应谨慎。 临床中还有两个α2受体激动剂（可乐定与右美托咪啶）在用。可乐定作用时间长，因高亲脂性，而右美托咪定则与血浆蛋白结合度更高。右美托咪定需要先给予一剂初始剂量缓慢静推，接着持续输注。它本身作为镇静药或与阿片类药物联合使用最近在儿科患者取得较大的成功。右美托咪定对于呼吸稳定性来说有益，但需要警惕与其输注速度相关的心血管方面变化。
操作过程中通常使用不同阿片类药物以缓解疼痛。虽然吗啡是首选药物，但通常情况下合成的阿片类药物（芬太尼、阿芬太尼、苏芬太尼和瑞芬太尼）对于时间较短的疼痛性操作在支持镇静治疗上更加有用。 熟知监护设备及其信息解读 操作镇静过程中及结束后，连续的床边观察是基本的临床监测手段（非常好的共识，证据水平B，推荐级别强）。 PSA过程中连续监测心电图和间断测量无创血压是必须的（很好的共识，证据水平B，推荐级别强）。 所有接受PSA的患者都应监测脉搏血氧饱和度（非常好的共识，证据水平B，推荐级别强）。 所有接受PSA的患者都应监测呼末二氧化碳，有利于早期发现通气问题（非常好的共识，证据水平A，推荐等级强）。 可监测脑电图，尤其是使用丙泊酚时（较好的共识，证据水平B，推荐等级弱）
知晓PSA主要并发症及其处理 呼吸抑制：呼吸抑制可能因为通气深度和/或频率下降而出现，归因于呼吸控制中心的抑制，这通常当二氧化碳水平在血液中升高略高于正常阈值时触发呼吸。所有镇静剂、阿片类药物和有效的全身麻醉吸入剂都有可能抑制高碳酸血症引起的中枢性和/或低氧血症引起的外周性驱动，但这种风险可经适度镇静、常规剂量及适当监测而降到最低。然而，如果发生呼吸抑制，必须熟练掌握处理呼吸抑制的技术。呼吸抑制的管理应从标准气道支持开始。有指征时药物逆转镇静剂，但要求充分的培训。 气道阻塞：气道阻塞必须与呼吸抑制区分开来。虽然阻塞可能导致通气不足，但病人的实际的通气（呼吸）驱动可能会也可能不会被抑制。上呼吸道梗阻可能归因于解剖结构或异物，二者在于初步评估中。当这些操作不能使气道进行开放，必须考虑阻塞的病理原因，即喉痉挛或喉水肿。这可通过直接喉镜检查进行辨识。 高血压 胸痛 心脏骤停 过敏反应：过敏反应的范围可以从较严重的过敏反应到轻微的局部反应。过敏反应的诊断不是总是很容易的。过敏反应可以在轻度病例中表现为轻度呼吸困难，严重者可导致低血压和休克。当危及生命的过敏反应发生，它类似急性心脏、呼吸和代谢危象，需要紧急重症监护。过敏反应的治疗包括停疑似过敏原药物，气道管理，液体复苏，抗组胺药，氢化可的松和肾上腺素。 其他罕见及次要问题包括：（1）血管迷走神经反应（2）心律失常（3）患者疼痛和应激（4）幻觉（5）恶心和呕吐是阿片类药物常见的副作用。此外，内镜术后过度膨胀的胃或结肠可产生恶心呕吐（6）唾液分泌增多。
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