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近年来，中国血管内治疗的数量逐年大幅增长，新的研究也在不断拓展血管内治疗的适宜人群，基于这些最新研究证据，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》的基础上，根据新发现和新证据进行了推荐和建议的更新，制定了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》，旨在总结目前有关急性缺血性卒中血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。建议临床医师在参照本指南推荐的基础上，结合实际情况对急性缺血性卒中患者采取有针对性的个体化治疗。
对于经筛选发病6h以内、ASPECTS评分＜6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，或发病超过6h、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CTP检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。一站式CTA+CTP检查方案可缩短多模式CT的检查时间；对于无法完成CTP的卒中中心，可根据CTA源图像进行梗死核心和缺血半暗带的判断，也可通过MRIDWI+MRA+PWI方案进行术前评估（表2）。1.实施血管内治疗前，推荐使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞（Ⅰ类推荐，A级证据）。2.在有条件的中心，适合机械取栓的患者进行颅内血管影像检查的同时，可以考虑行颅外颈动脉、椎动脉的筛查，为制订血管内治疗计划提供信息（Ⅱa类推荐，B级证据）。3.发病6h内的前循环大血管闭塞患者，推荐使用CTA或MRA检查明确有无大血管闭塞，可不进行灌注成像检查；发病6～24h的前循环大血管闭塞患者，推荐进行CTP、MRIDWI或PWI检查，帮助筛选适合机械取栓的患者（Ⅰ类推荐，A级证据）。4.发病6～24h的前循环大血管闭塞患者，在谨慎筛选后，可以考虑参考脑侧支循环情况决定是否进行机械取栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。5.在有条件的中心，对发病6h内、考虑大血管急性闭塞患者，在谨慎评估风险获益比后，可考虑选择跨过急诊多模式影像检查，直接到导管室经平板CT扫描评估后进行机械取栓治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。1.发病24h内的急性前、后循环大血管闭塞患者，经过临床及影像筛选后，当符合现有循证依据时，均推荐血管内取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。2.发病6h内的前循环大血管闭塞患者，符合以下标准时，建议血管内取栓治疗：卒中前mRS评分0～1分；缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起；NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6分（Ⅰ类推荐，A级证据）。3.有急诊血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉阿替普酶溶栓标准时，建议接受静脉溶栓治疗，但不应等待静脉溶栓效果，应同时桥接血管内治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。4.发病6h内适合血管内治疗的前循环大血管闭塞患者，在无静脉溶栓禁忌时，可以考虑选择替奈普酶静脉溶栓（静脉团注0.25mg/kg，最高25mg），而非阿替普酶，但仍需进一步的随机试验证据证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。5.距患者最后看起来正常时间在6～16h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN或DEFUSE 3研究入组标准时，推荐血管内治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。6.距患者最后看起来正常时间在16～24h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐血管内治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。7.发病0～12h内的急性基底动脉闭塞患者，当符合ATTENTION或BAOCHE研究入组标准时，推荐血管内治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。8.发病12～24h内的急性基底动脉闭塞患者，当符合BAOCHE入组标准时，推荐血管内治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。9.对于发病24h内，伴有大梗死核心的急性前循环大血管闭塞患者，当符合ANGEL-ASPECT，RESCUE-Japan LIMIT或SELECT2研究的入组标准时，推荐血管内治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。10.在急诊血管内治疗过程中，经筛选的串联病变（颅外和颅内血管同时急性闭塞）患者，可以考虑进行血管内治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。11.急性中等血管闭塞患者，急诊血管内治疗的获益尚不明确，经过筛选及评估风险获益比后，可慎重的选择急诊血管内治疗，但仍需进一步的随机试验证据证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。12.卒中前mRS评分＞1分，ASPECTS评分＜3分或NIHSS评分＜6分的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的患者，在谨慎评估风险获益比后，可以考虑在发病6h内（至股动脉穿刺时间）进行血管内治疗，需要进一步随机试验证据证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。13.急性缺血性卒中患者考虑血管内治疗时，推荐根据患者危险因素、操作技术特点和其他临床特征个体化选择麻醉方案，尽可能避免血管内治疗延误（Ⅱa类推荐，B级证据）。14.发病24h以上的大血管闭塞患者，血管内治疗的获益性尚不明确，应结合中心实际情况，在谨慎筛选的情况下，考虑是否进行急诊血管内治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。结合患者发病时间窗及影像评估结果，在排除血管内治疗禁忌证后，可参考图1操作流程实施取栓治疗。
血管内治疗术前准备、术中操作、药物使用及术后评估可参考下列方案（该方案仅供参考，请根据中心具体条件及经验实施）。1.患者能够配合时选择局部麻醉以节省时间，如需要可使用清醒镇静。如估计患者使用清醒镇静在术中配合较差或由于患者的疾病情况使用清醒镇静剂高危或气道情况高危，应使用全身麻醉。术前控制血压在180/105mmHg以下。术中肝素的使用剂量尚有争论，术中可以使用肝素盐水，但通常不肝素化，除非存在高凝状态或预期手术操作时间较长。2.股动脉穿刺后快速行颅脑DSA检查（建议5～10min完成病变血管及能提供代偿的血管的造影），评估病变闭塞情况、侧支循环代偿及操作路径。使用球囊导引导管、6F/8F普通导引导管或90cm长鞘管通过股动脉上行至患侧动脉。使用0.014in（1in=2.54cm）微导丝配合支架微导管穿过血栓到达闭塞远端位置。用少量对比剂超选择造影确认微导管的位置。根据闭塞血管管径及中心经验，推荐：管径＞3mm选择6mm支架；管径＜3mm选择4mm支架，也可先用4mm支架，无效时再用6mm支架。用生理盐水冲洗微导管内对比剂后，将支架装置通过微导管送入。4.支架到位后放置5min，以使支架在血栓内完全张开。将充分张开的支架装置与微导管一起轻轻拉出体外，期间导引导管持续负压抽吸控制血流。支架张开锚定血栓后，也可在拉栓前去掉微导管，使用“裸导丝技术”提高近端抽吸效果。如联合使用抽吸导管或中间导管时建议进行双重抽吸，通过近端导引导管抽吸或球囊导引导管控制血流，远端抽吸导管或中间导管抽吸提高支架取栓效果。5.血管再通定义为所有可治疗血管血流达到eTICI分级≥2b50级，再通时间定义为首次血流通畅时间。6.病因考虑为心源性栓塞时，术后可仅用单一抗血小板药物治疗，不用双联抗血小板治疗；考虑为大动脉粥样硬化形成时，建议术后24h排除出血转化后给予双联抗血小板治疗。7.如果在支架取栓后发现闭塞部位有高度狭窄（＞70%），有引起闭塞的风险，可采取以下治疗计划：重复不同角度血管造影，确认该狭窄不是血管痉挛或动脉夹层造成。使用Dyna-CT排除出血，准备进行颅内粥样硬化病变的颅内血管成形术或支架成形术，以改善远端血流，降低再次闭塞风险。40%～50%的残余狭窄是可接受的。8.考虑动脉溶栓的患者，单纯动脉溶栓建议选择rt-PA或尿激酶，目前最佳剂量和灌注速率尚不确定。推荐rt-PA 1mg/min，总剂量不超过40mg，或尿激酶1～3万IU/min，总剂量不超过100万IU。静脉溶栓后的患者，动脉溶栓时rt-PA剂量不超过30mg或尿激酶剂量不超过40万IU。造影显示血管再通或对比剂外渗时，应立即停止溶栓。9.明确串联病变或原位狭窄病变，需要进行血管成形术时，可术中使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班或依替巴肽），如使用替罗非班，可首先通过静脉或联合导管内给予负荷剂量（每公斤体重0.4µg/min）持续30min（总剂量不超过1mg），后静脉泵入（每公斤体重0.1µg/min）维持24h。如使用依替巴肽，可首先通过静脉或联合导管内推注135～180μg/kg，继之持续静脉输注每公斤体重0.5～2.0μg/min，维持18～24h。术后根据CT复查结果，在停止糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗前4h给予重叠双联抗血小板治疗。术后24h应进行MRA或CTA检查评估靶血管的开通程度。10.建议术后即刻使用DSA机器行CT检查，并复查头颅NCCT。术后腹股沟血管穿刺位置常规止血包扎或缝合。术后患者建议收入神经重症监护病房密切观察，给予标准内科治疗，进行至少24h心电、血压监护，24h内复查头颅CT和脑血管影像检查（TCD、MRA、CTA或DSA），同时进行神经系统全面体格检查（NIHSS）。1.出血转化 术后出血转化是急性缺血性卒中溶栓或血管内治疗的主要并发症之一。既往阳性结果研究中取栓组的sICH发生率为1.9%～7.0%。术后出血转化应与对比剂滞留相鉴别，对比剂滞留多无明显占位效应，由于血脑屏障破坏导致，多位于术前梗死区域。双能CT或MRI SWI序列可以帮助鉴别，较为可靠的方式为取栓术后19～24h复查CT影像，观察高密度区域变化，如对比剂可见显著吸收。术后出血转化的原因可能与血管壁损伤、再灌注损伤、溶栓药物使用以及联合抗血小板、抗凝治疗有关。一般认为超时间窗、术前血压偏高（收缩压＞180mmHg，舒张压＞100mmHg）、头颅CT已显示低密度改变的卒中患者接受溶栓或血管内治疗易发生出血转化并发症。术后出血转化的处理以外科治疗和对症处理为主，目的是控制颅内压、维持生命体征。可参考急性缺血性卒中脑出血转化处理原则。2.血管穿孔 血管穿孔多由导丝头端穿透动脉壁所致。导丝头端走行太远，头端位置不合适，路径迂曲后撤球囊、支架输送系统时导丝“前窜”穿破远端血管。如果路径不是非常迂曲，只要提供足够支撑力即可，导丝头端不需走行太远，可把导丝头端塑成“J”型，弓背前行减少出血风险。需要血管成形时，导丝头端应避免置于基底动脉尖、大脑中动脉分叉处等易于穿出的部位，尽量置于一段较为平直的血管内；交换动作时一定注意观察导丝头端位置保持不动。如造影发现明确的出血点，可采用减少血管灌注、中和肝素、急诊用弹簧圈或Onyx胶栓塞等处理措施。3.血管破裂、穿支撕裂 闭塞血管管径较小、成角明显、支架取栓时如牵拉力量过大或反复取栓操作易造成血管损伤或破裂出血；合并狭窄时，球囊、支架选择过大、快速扩张都易导致血管破裂；严重钙化病变、反复球囊扩张也可致血管破裂；路径迂曲，导丝、球囊、支架送入时导致血管移位过大，穿支撕裂出血；成角病变，球囊扩张、支架释放也可致穿支撕裂出血；导丝进入穿支引起穿支痉挛，以及暴力牵拉也会拉断穿支引起出血。治疗时选择合适的术式，术中需要熟练、精细、规范的操作。预扩球囊及球囊扩张支架应稍小于靶血管直径，压力泵缓慢加压，推荐亚满意扩张。转动扭控子时导丝头端摆动不好，回撤时有阻力，透视下导丝位置远离路图，提示导丝进入穿支，此时不可暴力牵拉导丝，否则可能拉断穿支。一旦血管破裂可立即充盈球囊进行封堵止血，必要时可考虑弹簧圈闭塞，也可选择开颅血管修补术或动脉夹闭术。4.新发部位栓塞 取栓过程中栓子移位、碎裂，可能造成闭塞血管的邻近分支或次级分支血管栓塞。对于大脑中动脉M1段远端栓塞，如同侧大脑前动脉存在，可使用中间导管跨越A1段开口进行保护，在回拉血栓时能降低栓子脱落栓塞的风险。如果发生栓塞，对可能导致严重功能缺损的主干血管应积极干预，首选机械取栓方式。5.血管再闭塞 血管开通后再闭塞是急性缺血性卒中血管内治疗常见的并发症，再闭塞与临床症状恶化相关，早期再闭塞预示远期预后不良，多见于动脉粥样硬化性中重度血管狭窄伴发原位闭塞的患者。机械取栓术后由于血管内膜损伤导致血小板聚集增多，脂质核心暴露导致血小板激活聚集、原狭窄并未解除导致血流速度减慢，栓子清除能力下降，这些情况均可导致血管发生再闭塞。对于血管成形或支架置入治疗的患者，抗血小板治疗不充分也可导致支架内血栓形成而致闭塞。溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生，但同时也可能增加出血风险。术中应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可减少再闭塞发生和治疗再闭塞，目前研究显示并不增加出血风险，但仍需根据病变情况谨慎使用。6.高灌注综合征 高灌注综合征是指闭塞脑动脉再通后，缺血脑组织重新获得血液灌注，同侧脑血流量显著增加，从而导致脑水肿甚至颅内出血发生。高灌注综合征患者需要收住神经重症监护病房进行密切监护，给予适当镇静、有效控制血压、适当脱水治疗及其他相关并发症的预防，对合并颅内血肿伴有占位征象者，必要时需要神经外科实施去骨瓣减压等处理。建议根据患者情况酌情处理。7.血管痉挛 血管痉挛多是由导管、导丝等材料的机械刺激所致。血管痉挛可引起远端低血流状态，导致缺血事件发生。预防血管痉挛的常规措施是术前尼莫地平泵入，术中需注意导引导管位置不要过高，路径迂曲可配合中间导管，一般颈内动脉颅内段及大脑中动脉M1段治疗时，导引导管置于颈内动脉C2段即可；后循环治疗时，导引导管置于椎动脉V2段即可。如果出现导引导管处血管痉挛，需将导管回撤造影观察，尽量在较低位置完成手术。一般回撤导管、导丝，停止刺激后痉挛可迅速缓解。如出现不可恢复的血管痉挛，需应用球囊成形术或动脉注射钙离子通道阻滞剂。8.动脉夹层 取栓过程中，如果血管局部存在重度狭窄，导管导丝通过时可能进入血管内膜下导致夹层发生。术中反复取栓操作，血管成角或支架选择过大，均易对血管内膜造成损伤，也可能引起血管夹层。术中需注意仔细辨别血管真腔，小心操作减少夹层形成风险。局部狭窄的单纯球囊扩张更容易发生动脉夹层，发生率可达20%。预防措施应注意选择稍小的球囊，缓慢、轻柔地充盈和排空。一旦发生动脉夹层应继续进行支架置入术，术后规范抗凝治疗。9.其他并发症 应激性溃疡、心血管并发症、穿刺部位并发症、对比剂过敏、对比剂肾病等参照一般血管内治疗并发症处理方案。1.缩短发病到再灌注时间与临床预后密切相关，推荐在治疗时间窗内尽早开通血管，以早期恢复血流再灌注（eTICI分级2b50～3级）（Ⅰ类推荐，B级证据）。2.在急诊血管内治疗过程中，建议达到eTICI分级2b50～3级的血流再灌注，以提高临床良好预后率（Ⅰ类推荐，A级证据）。3.对于适合机械取栓的患者，经过仔细筛选后，首选抽吸取栓不劣于首选支架取栓（Ⅰ类推荐，B级证据）。4.在血管内治疗过程中，推荐结合患者情况慎重筛选下应用球囊导引导管或中间导管等材料以提高血管开通率（Ⅱa类推荐，C级证据）。5.急诊血管内治疗后，再通血管存在显著狭窄时，建议密切观察，如狭窄＞70%或影响远端血流（eTICI分级＜2b50级）或导致再闭塞时，可以考虑血管成形术[球囊扩张和（或）支架置入]（Ⅱb类推荐，B级证据）。6.急诊血管内治疗时可以考虑应用血管成形、支架置入等补救措施，以使再灌注血流达到eTICI分级2b50～3级（Ⅱb类推荐，B级证据）。7.急诊血管内治疗时，在静脉溶栓基础上，谨慎评估风险获益比后，可以考虑对部分适合患者进行动脉溶栓，当患者不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施血管内治疗时，经过严格筛选后，可慎重选择动脉溶栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。8.急诊血管内治疗成功开通血管后（eTICI分级2b50～3级），对部分适合的患者，在评估风险获益比后，可考虑慎重选择动脉内阿替普酶溶栓治疗（0.225mg/kg），但仍需随机对照试验进一步证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。9.血管内治疗血管恢复再灌注后，在谨慎评估风险获益比后，可以考虑将收缩压控制在140～180mmHg，避免强化降压至120mmHg以下（Ⅱb类推荐，B级证据）。10.急诊血管内治疗前给予静脉血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂获益性仍不明确，在考虑病因为大动脉粥样硬化型前循环急性大血管闭塞患者中，经谨慎筛选后，术前静脉使用替罗非班可能是安全的（Ⅱb类推荐，B级证据）。11.急诊血管内治疗术中进行了球囊扩张或支架成形术的患者，经谨慎筛选后，在术中给予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可能是安全的（Ⅱb类推荐，B级证据）。12.急诊血管内治疗患者，在术中给予静脉注射肝素或阿司匹林可能会增加风险，不建议在术中无选择地给药，对少数特殊患者，可在谨慎评估风险获益比后慎重选择（Ⅲ类推荐，B级证据）。13.对于心房颤动导致的急性缺血性卒中，急诊血管内治疗后，经谨慎评估，可以考虑发病后早期启动抗凝治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。14.急诊血管内治疗开通血管后，不推荐扩容、扩血管治疗（Ⅲ类推荐，B级证据），血管内治疗后脑灌注不足者，可以考虑在密切监测下行扩容治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。15.血糖高于10mmol/L时可以考虑给予胰岛素治疗，血糖低于3.3mmol/L时可以考虑给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。16.血脂异常（过高或过低）均与不良预后相关，急性缺血性卒中后应积极评估血脂以指导降脂治疗及二级预防治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。文章来源： 中国卒中学会, 中国卒中学会神经介入分会, 中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会 介入学组. 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023[J]. 中国卒中杂志, 2023, 18(06): 684-711.
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