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2-05 主诉:腰部胀痛、双下肢放射性麻痛1年余。 刻见：腰部胀痛、双下肢放射性麻痛，遇寒痛甚，得温痛减；间歇性跛行，约1000米；出汗；怕风；怕冷；双膝酸软乏力；大便不成形；无头晕及头胀痛；夜尿多，一晚3次；纳一般，寐差，舌质淡暗，苔白，齿印舌，水滑舌，脉沉细。 经方六经辨证：少阴、太阴合病夹水饮、里饮。 病位病性：表虚寒证、里虚寒证夹水饮、里饮。 西医诊断：腰椎椎管狭窄症 治则:温阳健脾、祛风湿散寒止痛。 拟方：桂枝加苓术附汤加减 方药：桂枝10 炒白芍45 大枣20 生姜10炙甘草20 附片（黑顺片）20先煎 茯苓45 炒白术45威灵仙15 醋延胡索15 盐杜仲30 盐牛膝15楮实子30 木瓜15 伸筋草30 补骨脂10 3剂，日1剂，水煎服，分三次温服。 二诊（2024-02-23）:患者因咳嗽就诊诉无明显腰部胀痛、双下肢放射性麻痛；行走自如；无出汗；无怕风；无怕冷；无明显双膝酸软乏力；二便正常；目前患者对临床治疗效果明显满意。 中医临床诊治思路：此病案从经方六经辨证体系：目前患者腰部胀痛、双下肢放射性麻痛，间歇性跛行，出汗、怕风、怕冷，脉沉细，属于少阴病，属于表阴证。目前患者怕冷、双膝酸软乏力、大便溏烂、夜尿多、苔白、齿印舌，水滑舌、脉沉细，属于里虚寒证，即是太阴病夹有水饮。 中医临床诊治思路：目前该患者诊断痹症明确，平素体质阳虚、虚寒体质，加上风寒湿侵犯出现了肢体关节疼痛、麻木及行走困难；或患者体虚，又兼感受风寒湿而成的痹痛。本病病因病机为虚证基础上又有风寒湿之邪，外邪里饮，意思是不仅是外寒太阴里饮，而且也有陷于表虚寒的少阴证。因此方证选用桂枝加苓术附汤加减。桂枝加苓术附汤具有温阳祛风湿散寒止痛化水饮；因此，治疗不但用桂枝汤及苓术解表和利水，同时更用了附子温阳强壮。在此病案加上威灵仙、醋延胡索、木瓜、伸筋草祛风湿、舒筋通络止痛；楮实子、盐杜仲、盐牛膝、补骨脂加强强筋壮骨、温阳止痛之效果。 中医临床诊治思路：通过本病案取得明显效果，有两点体会： 1、白术和附子同用，则温中下焦利水湿化水饮散寒止痛作用强，用于寒湿痹痛疗效佳。我一般按照师父用附子的量，而临床上实际应用附子的功效，附子在《神农本草经》：“附子，味辛温。主风寒咳逆邪气温中，金创，破癥坚积聚，血疲，寒湿，拘挛，脚痛不能行步。”，因此附子所治疗之痛：肢体疼痛、四肢微急、身体痛、骨节痛、腹中冷痛。附子辛温，能通达上下，可升可降，可表可里，关键在于附子走而不守，通行十二经，无所不至，治疗虚寒证即是三阴证。临床宜小剂量逐渐加量，以达到患者有效量为佳。其实胡希恕老先生所创桂枝加苓术附汤就有仲景《伤寒论》的桂枝加附子汤、甘草附子汤的影子，正如《伤寒论》第 20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”《伤寒论》第 175条：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出，短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”因此，胡老认为临床上白术（或苍术）、附子合用为治寒湿痹痛的要药，加入适证的解表剂中形成少阴太阴合病，用来治疗风湿关节痛，临床效果好。临床上桂枝汤加茯苓、白术、附子更为常用形成胡老治疗痹症最常用方证：桂枝加苓术附汤。 2、运用好芍药甘草汤：此方证出自仲景《伤寒论》第29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”临床上痛症多长期不愈，往往有血虚血瘀，故加芍药补血活血形成芍药甘草汤以利于通痹活络止痛之功效；因此芍药甘草汤当属治痛第一方。无论人体上下内外诸般痛症之属寒、热、虚、实诸种病机，此方为对症首选。每用则必大量，芍药用量30～90克，甘草15～30克。一般临床上运用，下肢痛配牛膝、木瓜、独活等；腰痛配桑寄生、杜仲、续断等。 中医临床诊治思路：综上所述，在此病案，从经方六经辨证体系属于少阴太阴合病，选用桂枝加苓术附汤具有温阳健脾祛风湿散寒止痛化水饮。 （声明：以上方药及剂量仅供参考、仅供交流参考，非专业医生及阅读者切忌不可直接照方服药，如因误服药物方剂产生任何后果风险责任自负，具体诊病需要在中医执业医师指导，同时坚持诊病读书，注重临床疗效，文章仅供中医交流分享，非广告，用药请遵医嘱，以文会友，请勿抬杠。）  黎展文，副主任医师，推拿科三区科副主任。
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