【以案说医】蔡柏：小柴胡汤治疗胆囊结石案

▲蔡柏，广东省名中医、湛江市第一中医医院主任中医师、硕士研究生导师、广州中医药大学教授。从事中医内科临床工作40余年，擅长胃肠病、老年病以及咳嗽等证的治疗。对消化性溃疡、上消化道出血、慢性胃炎、慢性结肠炎等病中医辨证施治和中西医结合方法治疗，有丰富的临床经验。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

李某，男，时年34岁。2016年3月21日初诊。

【发病过程】

患者半年前开始出现右侧肋下疼痛，在进食油腻食物及饮酒后加重，平时较少吃早餐，伴口干口苦，睡眠梦多，心烦易怒，胃纳较差，大便烂，疲乏，面色萎黄。查肝胆彩超提示胆结石4mm。

【首诊证候】

症见：患者神清，精神差，痛苦貌，面色萎黄，口干口苦，睡眠梦多，心烦易怒，胃纳较差，大便烂。舌淡苔薄白，脉弦。

【辨证论治】

中医诊断：胁痛。

证型：胆腑郁热。

治法：清解胆热，疏肝健脾。

处方：小柴胡汤加减。

柴胡15g、黄芩10g、炙甘草10g、白术15g、茯苓20g、党参15g、鸡内金20g、郁金15g、红枣20g、枳壳15g、金钱草20g、生姜４片。六剂，水煎服，日一剂。

【随诊过程】

二诊：2016年3月27日

患者诉服药后诸症改善，右侧胁下疼痛已基本消除，口干口苦明显缓解。再按上方加减治疗，前后共服药40余剂，后复查肝胆彩超未见胆结石。

【按语】

胆为中精之腑，其为腑而主疏泄，肝胆相连，与肝脏的疏泄功能息息相关。肝胆主调人身之气机，协调周身气机升降出入之道路，故《黄帝内经》有言“诸十一脏，皆取决于胆”。若肝气郁结，则胆汁排泄障碍，可引起脾胃运化失职，出现纳呆、胁痛、厌食、二便异常等不适；或因肝郁化火，炼灼胆液，酝酿成石，可进一步影响肝胆升降之机，互为影响。

根据本案患者病史及相关临床信息，考虑为胆石症所致右侧胁下疼痛，其口干口苦、心烦易怒为胆腑郁热，胃纳差而大便烂为脾虚之象，故治疗当清解胆腑郁热的同时兼顾脾胃，拟小柴胡汤加减治疗。方以柴胡、黄芩配伍，疏泄肝胆郁热，白术、茯苓、炙甘草、党参合成四君子汤以健脾；生姜、红枣配伍，调和中焦；枳壳、金钱草、郁金、鸡内金配伍，利胆排石。

（本案编辑：张燕）

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

【来源：湛江市第一中医医院，医学指导：蔡柏 主任中医师】