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胃脘痛为胃气郁滞，胃失和降，不通则痛导致的以上腹胃脘部发生疼痛为主症的一种病证。其在脾胃肠病证中较为多见，发病率较高，中医药治疗效果颇佳。根据脏腑生理病理相互关系的理论和临床实践经验，治疗慢性胃病不能独用胃药，只有选用调理肝胆与脾胃药物相结合的方法才能提高疗效。因为水谷的受纳与运化，在于脾的升清、胃的降浊，而脾升胃降须依赖于肝胆的疏泄条达。 经方小柴胡汤是医治足少阳胆经功能失调证的代表方剂。运用小柴胡汤化裁治疗胃失和降证，即在治疗胃病时运用一些调理肝胆的药物，其效果比单纯运用胃药明显得多。因此病虽病位在胃，与胆相关，又与足之三阴肝、脾、肾关系密切。正如清代医家黄元御所云：“甲木克戊土痛在心胸，乙木克己土痛在脐腹。”临床上运用《伤寒论》“小柴胡汤”及《四圣心源》“柴胡桂枝鳖甲汤”自拟方“清胆和胃汤”化裁治疗胃脘痛，疗效显著。清胆和胃法治疗胃脘痛 吕某，女，35岁。3月11日初诊。 主诉：胃脘部嘈杂疼痛3年，加重1个月。 初诊：3年前因生气后逐渐出现胃脘部嘈杂不适、烧心，无反酸，偶有疼痛，服雷尼替丁、硫糖铝及中药木香顺气丸、香砂养胃丸等无效。后检查胃镜提示：胆汁反流性胃炎。又服庆大霉素、熊去氧胆酸等似感减轻，但病情反复，近1个月病情加重. 现症：胃脘部嘈杂不适、闷胀疼痛，烧心，心烦，口干，口苦，头晕，大便基本正常，嗳气频频，纳差，大便正常。病人性情急躁，上腹部无压痛。舌红，苔白厚腻、中间微黄，脉弦。 中医辨证：胃脘痛（胆胃不和）。 西医诊断：胆汁反流性胃炎。 治法：清胆和胃。 处方：小柴胡汤合左金丸加减。 柴胡20g，黄芩15g，半夏15g，黄连12g，吴茱萸3g，白芍20g，连翘20g，茵陈20g，乌贼骨20g，焦三仙各20g。3剂，水煎服。医嘱：忌食生冷及辛辣食物，调情志。 二诊：3月14日。病人服药3剂，自觉胃脘嘈杂不适减轻，纳食增加，嗳气减少，余症同前。舌红，苔白腻，脉弦。处方对症，上方加枳实10g以加强疏肝理气之效。6剂，水煎服。 三诊：3月21日。病人目前精神好，述胃脘部嘈杂症状已基本消失，纳食增加，口干、口苦、头晕等症状相应减轻。舌红，苔薄白，脉弦。上方去乌贼骨，加党参15g，使邪去后脾胃得复，寓补于清疏之中，使补虚而不腻滞。6剂，水煎服。 四诊：4月10日。病人复诊，自述经过前一段的治疗，胃脘部嘈杂不适等症状消失，饮食正常，偶感口干口苦，无头晕。舌淡红，苔薄白，脉弦。上方去焦三仙。6剂，水煎服。 感悟： 中医学对胆汁反流性胃炎的发病机理早有论述。《灵枢·四时气》云：“善呕，呕有苦……邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”《沈氏尊生方》云：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”清代黄元御云：“木生于水，长于土，土气冲和则肝随脾升，胆随胃降。”脾胃居于中焦，主司受纳消化功能，脾以升清为顺，胃以降浊为和，清升浊降才能维持人的消化吸收与排泄功能，而这一过程有赖于肝之正常疏泄，使胆汁顺降以利消化。忧思恼怒，肝失疏泄，肝胆郁热逆乘脾胃，胃部症状因此而生。或因饥饱失常、劳倦过度、久病本虚致脾胃虚弱，此时更易诱发肝胆郁滞，使虚者更虚，郁热更重。如果将宏观的中医辨证与微观的病理变化相结合，则本病属幽门开闭功能减退，胃的排空能力低下，此与脾胃虚弱相通；胆汁反流多合并胆道感染，炎症刺激引起十二指肠内压增高，迫使胆汁不能顺降，并逆流入胃，这与中医肝气郁结、疏泄无权、胆汁逆而入胃的理论吻合。该病案的关键在于幽门功能低下致胆汁反流于胃，使胃黏膜组织充血、水肿、糜烂，这与中医气滞血瘀，肝气横逆，乘伐胃气，胃失和降，则脾不升清，胃浊上逆的病理变化相通。总之，胆汁反流性胃炎以脾胃气虚、升降失常为发病基础，肝胆郁火移入于胃为其主要病理机制。本病案因患者情志不舒，肝气郁结，木郁化热，横克中土，导致脾胃升降纳运失常，而出现一系列脾胃失和的症状，故本病案症状在脾胃，实因肝胆木郁横乘中土而为，治当清疏肝胆，和胃降逆。故用小柴胡为少阳经之主方，实为肝胆与脾胃同治，具有清疏肝胆，健脾和；另配左金丸为《丹溪心法》治疗肝火犯胃证的代表方，黄连、吴茱萸相配，一则清泻肝火，二则降逆止呕。诸药合用，可使肝胆疏利，脾胃调和则诸症自除。早期以嘈杂湿热征象为主，故用乌贼骨收敛制酸，待嘈杂好转，去乌贼骨，加党参使邪去后脾胃得复，寓补于清疏之中，使补虚而不腻滞。 |
