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戴金梁为江苏省名老中医，业医五十载。戴师知识渊博、治学严谨，笔者有幸成为其学术经验继承人，并参与“江苏省名老中医戴金梁工作室”医案总结整理工作，受益匪浅。胆汁反流性胃炎为临床常见的消化系统疾病，是因幽门功能紊乱或胃切除术后使胆汁和碱性肠液返流入胃，胆酸破坏胃黏膜屏障，导致胃黏膜充血、水肿、糜烂，甚至溃疡的一种浅表性炎症[1]，是纤维胃镜运用于临床而发现的一种镜下病理现象[2]。据有关报道，胆汁反流性胃炎约占胃病的30%左右[3]。由于没有一组特定症状或体征，胆汁反流性胃炎常常被其他上腹部症状所掩盖，使其诊断有一定困难[4]。其主要临床表现为口苦、泛呕苦水（或酸水、清甜水）、胃痛、上腹饱胀、嗳气，饥时嘈杂、食欲不振。在中医学中属“胃脘痛”“嘈杂”“呃逆”“呕苦（呕胆）”等范畴。笔者将戴师治疗胆汁反流性胃炎的经验做一总结，与读者共飨。 戴师指出，本病多因长期饮食不节、寒温不适、劳役太甚、思虑忧伤，耗损元气，伤及脾胃，“久病则虚”，从而致中土虚弱，气机失调。此时若肝木乘侮脾土，则肝脾之气不升而郁陷；胆木乘侮胃土，则胆胃之气不降而横逆。木气横逆，胆汁逆行，反流入胃，进一步克伤中土，戕伐胃体。正如《景岳全书·反胃》中云：“或因酷饮无度，伤于酒湿；或因纵食生冷，败其真阳；或因七情忧郁，竭其中气。总之，无非内伤之甚，致损胃气而然”。又胃为传化之府，以通为用，以降为顺，若胃失通降，中焦壅塞，妨碍肝木条达顺降之路，致使胆气不降，失于疏泄，胆汁逆行，首犯胃腑，出现胆汁反流入胃的证候，也即所谓“木克土”的表现。因此“肝木之升缘于胃气之逆，胃气之逆缘于中气之虚”。戴师治病，遵“治病必求于本”及叶天士“补脾之中，为宜疏肝”之旨，治疗以扶土健脾和胃，降逆肝胆之气为法则，培土固本，调顺气机，胆汁反流可止。 病案1 患者，男，42岁，2013年1月因“胃痛3年”初诊。近1年来，胃脘部隐隐胀痛发作频繁，痛以食前明显，喜温喜按，痞满不适，嗳气频作，泛吐清水，纳少便溏，神倦乏力。服吗丁啉、猴菇菌片、硫糖铝等药，效果不明显。胃镜示慢性浅表性胃炎，十二指肠球炎（胆汁反流）。病检示慢性浅表性胃炎，伴肠上皮轻度化生。诊断：慢性浅表性胃炎，十二指肠球炎（胆汁反流）。脉弦细，舌质淡胖有齿痕，苔薄白。证属脾气虚弱，胃失和降，治以健脾益气，消痞（和胃）降逆。方以黄芪建中汤合四逆散化裁。药物组成：太子参10 g，黄芪10 g，桂枝6 g，炒白芍10 g，炒白术10 g，紫丹参10 g，吴茱萸5 g，甘草5 g，法半夏10 g，炒柴胡5 g，佛手片10 g，生姜2片，红枣8枚。禁烟酒，连服10剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。二诊，胃脘隐痛得减，嗳气、吐清水明显减少，脘痞已展，胃纳见增，守方继服。2个月后复查胃镜见：胃窦部黏膜散在性水肿，未见胆汁反流。随访至今，未见复发。 按：戴师认为，此案证属脾胃虚弱，升降壅滞，脾气不升反降，浊阴填塞中焦，肝木乘而侮之，则脘痛、痞胀、嗳气、便溏，形成脾虚气滞之证候。脾虚为本，木乘为标，法当扶土健脾和胃，宁肝胆之气。方中太子参、黄芪、白术、甘草补中益气为主药，脾升则胃降，胃降则胆随；枳实宽中理气，与白术合用理气消滞，与甘草配伍有辛甘化阳之用；白芍和中缓急，与甘草合用有酸甘化阴之效，二者相伍，以调和阴阳气血；取丹参一味，养血活血，寓补于消，为久病入络之良药。 戴师指出，胃以通为用，以降为顺，胃又为阳土，性喜柔润而恶燥热，得阴自安。若脾不升清，津液不濡，郁热由生，胃不降浊，气郁化火，或木火克伐，致使胃津亏耗。黄元御《四圣心源》云：“木生于水，长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降。”胆气上逆，胆汁妄行，反流入胃，形成阴虚胃热之证。理当益胃生津以养胃，辅以泄胆止反流。 病案2 患者，女，45岁，2012年4月15日初诊，主诉胃痛5年，症见：胃脘痞满，灼热似痛，饥不欲食，食入饱胀，纳谷渐而不馨，口干不欲饮，五心烦热，大便干。半月前，因饮少量白酒，而胃痛加重。刻症见：胃痛，嗳气，吐黄色苦味黏液样物，口中干苦。倦怠乏力，舌质红少津，苔花剥有龟裂，脉细弱。结合胃镜及病检，诊断为胃窦浅表性、萎缩性胃炎。证属阴虚胃热，选用叶氏益胃汤加味。药物组成：沙参、麦冬、生地黄各15 g，白芍、乌梅各10 g，柴胡5 g，佛手片、枳壳、法半夏、炒栀子、牡丹皮各10 g，甘草5 g，14剂，水煎服，1剂/d，饭前半小时饮服。1周后二诊，胃脘灼痛消失，呕吐停止，食欲转佳。舌苔薄黄，时嗳气，大便不畅，继服上方，去生地黄，加石见穿10 g，2个月后复查胃镜示：胃窦部黏膜散在性充血水肿，未见胆汁反流。随访至今，未见复发。 按：戴师认为，本证属阴虚胃热，法当甘凉酸甘以养胃，佐以泄胆止反流。沙参、麦冬、生地黄、甘草甘凉之品，濡润戊土以养胃阴，白芍、乌梅酸甘化阴生津养胃，供其阴复津来。辅以柴胡、佛手、枳壳疏肝解郁，降泄胃胆。但柴胡为劫阴之品，只宜少用、暂用，不宜久用、多用，可予4～6 g，症状减轻即去之。法半夏和中降逆以消痞，栀子清泄三焦火郁，牡丹皮凉血清泻阴火，甘草助扶土，调和诸药。此方融补、升、降、清、和、消于一炉，具有养阴益胃、调肝泄胆之效。若久病气阴两伤，上方中加太子参、黄芪合甘草补中益气，以助脾胃之气阴，土气顺而木气平，气机升降有序，诸症自解。 戴师指出，胆汁反流性胃炎，病位虽在胃，但与肝胆关系甚为密切，肝属木，为刚脏，喜条达，主疏泄，古称“木能疏土”。又胆为中精之府，内藏精汁，与肝相为表里，胆汁为“肝之余气泄于胆，聚而成精”（《脉经》），借肝之疏泄，下转于肠，以协助消化。胆汁借胃气通降下行之力，使之下达，正所谓“胆随胃降”，这种功能是在肝、肠的协助下完成的。若长期情志不畅，恼怒忧思，肝郁气滞，疏泄失职，往往横逆犯胃乘脾，土气不能冲和，气机失于调畅（升降），气血壅滞不行，以致脾不能升清，胃不能降浊，影响了“木生于水，长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降”的正常生理功能，导致肝胃失调，木旺克土，湿热内蕴，胆失疏利，通降障碍。胆府通降失职，胆气不降，胆汁逆行入胃，临床出现灼热、嘈杂、呕吐苦水等症。胃镜检查可见胃中有不同程度的碱性胆液。正如《灵枢》所述：“邪在胆，逆在胃”。故疏肝和胃是本病的治疗原则，方可选用柴胡疏肝散（四逆散合左金丸）加减。 病案3 患者，女，51岁，2012年3月17日初诊，患者家庭不和，长期情志不遂，郁闷不乐，胃脘胀痛间作4年。每因精神刺激和饮食不节而加剧。结合胃镜及X线诊断为慢性胃炎，陈旧性十二指肠溃疡。曾口服莫沙必利、铝碳酸镁、谷维素、胃复春及中药治疗罔效。月前复因情志抑郁，胃痛因而加剧故来我院，刻症见：胃脘胀痛，痛连两胁，终日不休，食后痛甚。胸闷嗳气，泛酸嘈杂，口苦而干，纳呆，心悸，失眠，大便干。舌苔薄白，脉弦。证属肝郁气滞，胆输不利，上逆犯胃，取疏肝利胆，和胃降逆法。方用柴胡疏肝散加减，药物组成：炒柴胡10 g，炒枳壳10 g，陈皮10 g，郁金10 g，川楝子10 g，香附10 g，炒白芍10 g，甘草5 g，法半夏10 g，生大黄5 g，九香虫5g，延胡索10 g，煅瓦楞子10 g，川芎5 g，服药7剂。水煎服，1剂/d，饭前半小时服用。二诊，胃脘痛减，胸闷舒，泛酸已少，心悸、失眠定，纳增，大便正常。原方去生大黄、白川芎、九香虫，加党参10 g、生姜2片，红枣7枚，续进3月，诸症悉退。再以原方加黄芪、白术、淮山药、川黄连、吴茱萸为丸，调理3月。1年后随访未见复发。 按：戴师认为，本例属肝胃气滞型中的胆胃同病，无论是胃病于胆，还是胆病于胃，都可存在胃失和降与胆气（液）上逆的病理联系。疏肝和胃法既能疏解肝胃之气，协调脾胃升降不致中焦壅遏，又能疏利胆汁，循其常道，不使反流。方中柴胡、枳壳、香附、川芎、陈皮疏肝理气解郁，川芎为血中之气药，胃为“多气多血之腑”，气滞不通，瘀血阻络，川芎行气活血以化瘀，白芍、甘草缓急止痛。川楝子、延胡索、九香虫以增强理气解郁止痛之功，法半夏、生大黄降泄胃胆，煅瓦楞子制酸止痛，致使肝气条达，达到“疏动其气机，微助其升降”。升中有降，降中有升，胆胃谐和，则疏利通达，故脘痛减而泛酸少。戴师强调，在理气药中切记，对于一切辛燥耗气之品，应慎用或少用，故复诊去刚烈之品。 对于胆汁反流性胃炎的病因病机，多数学者认为主要是饮食不节、情志失调、脾胃素虚、劳倦过度以及过度吸烟、饮酒或久病及胃。也有人通过临床资料统计表明：胆汁反流性胃炎的发病与季节有很大的关系，其中以冬季、春季发病为多[5]。戴师指出，本病病情时轻时重，迁延缠绵。早期虽无明显症状、处于亚临床水平而不易诊察出来，但已有“土虚”之端倪。久之则出现中土虚弱，气机失调的明显症状。“其不及，则已所不胜侮而乘之”，出现“木克土”之失调症状。 “胃气上逆故病，既不上逆，但不通降亦病矣”。胃随胆降，胆为洁净之府，内含精汁，阴静则降。今有胃气不降，糟粕不除，浊气鼓胀，脾不升清，津液不濡，郁热内生，灼热遂骚扰胆府，如此胆失疏泄，其气难降。 胆气逆，相火炎，同气相求，首犯胃腑。出现胆汁反流入胃的症候，也即为临床所称“火克土”的表现。相火上炎，熏焰经络，不通则痛，故痛在两肋部。木性曲直作酸，火性炎上作苦、火炎津伤，故口干苦、泛酸。胃阴不足，相火上炎，则舌红瘦。土虚木乘，相火上炎，耗伤胃气。燥土阳明，逢禀木火之性，胆汁逆流，即现燥热之相，胃阴亏损。或久热耗阴，津液大伤，胃津伤，脾无所奉，无阴则阳何以化，“阴损及阳”致脾气亦衰，脾胃形气俱损，表现为精气皆夺之虚证。 戴师告诫，“治病必求于本”。其脾胃为本，肝胆为标，病机为“本虚”或为“本虚标实”标实亦为本虚所致。故本病则当以扶土健脾和胃而宁肝胆之气，培本固本，风木自安，相火潜降，胆汁反流可止。即或使用调理肝胆之药，也为辅助之法。所以本病治疗中要处处顾护脾胃后天根本，时时不忘通调气机升降。“此通字，勿执攻下之谓”，致使欲求速止胆汁反流，过用苦寒猛峻之药，意图通降，实伤脾胃，犯“虚虚实实”之错。“脏有贼克之情，非比腑病而以同为用也”，反而加重病情。 参考文献 [1] 何厚金.黄连温胆汤加味治疗胆汁返流性胃炎60例临床观察[J].中医药导报，2011，17(1)：46-47. [2] 吴宗元.胆汁反流性胃炎辨治体会[J].中国中医急症，2007，16(3)：367-368. [3] 肖丽玲.中西医结合治疗胆汁反流性胃炎的临床疗效观察[J].中华中医药杂志.2005，20(5)：317-318. [4] 王媛媛.胆汁返流性胃炎的诊断及治疗进展[J].湖南中医药导报，2004，10(2)：52-54. [5] 戴小华.中医药治疗胆汁反流性胃炎近况[J].江西中医药，2002，33(5)：53-55. （收稿日期：2015-05-17 编辑：谌海军） |
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