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（1）主症：胁肋部胀满疼痛，遇烦恼郁怒则痛作或痛甚，口干口苦，嗳气则舒，善太息，急躁易怒，头痛眩晕。 （2）兼次症：或胃脘胀痛，胃痛连胁，或胸膈胀闷，上气喘急，不思饮食，或精神抑郁，寐差，或心烦纳呆，或后背疼痛，沉紧不适，小便短赤，大便秘结，妇女见乳房胀痛、月经不调、痛经。 （3）舌象：舌红紫或红绛，苔黄腻或黄燥。 （4）脉象：弦数或弦滑。 （5）证候分析：感受湿热之邪或脾失健运，积湿化浊，郁久蕴热成毒，浊毒内伏肝络，肝气郁滞，则胁肋胀满疼痛，情志抑郁。 肝气不条达，影响气机升降则善太息或嗳气则舒，遇烦恼郁怒则痛作或痛甚。肝气受损，浊毒痰火内盛，不得宣泄而熏蒸，蒙闭脑神则头痛眩晕。 浊毒内蕴，夹胆气上逆则口干口苦。浊毒内蕴，助肝阳上亢则急躁易怒，失眠多梦。浊毒日久入络，波及背部，阻遏经络则出现悲，沉紧不适。 邪毒热盛灼津则小便短赤，大便秘结。女子以肝为用，浊毒阻碍气机，气血失和，冲任失调，则妇女见乳房胀痛，月经不调，痛经；舌红紫或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦滑数，均为浊毒中阻内伏于肝之象。 下面的医案充分显示了以“浊毒”为核心知道处方用药的重要意义和良好疗效。 王某，男性，64岁。2015年9月4日初诊。 主诉：间断右胁疼痛3个月余，加重3天。 现病史：患者有慢性乙型肝炎病史10年，3个月前出现右胁间断性疼痛，2015年6月于河北省某医院查肝脏MRI示肝左叶见团状异常信号影，考虑肝癌伴肝内转移，心周椭圆形异常信号影，考虑肿大淋巴结，右肾囊肿，肝门区及腹腔内见类圆形异常信号影，考虑肿大淋巴结、肝硬化、副脾。3天前疼痛程度加重、难忍，为求系统化治疗遂就诊于我科门诊。现主症：右胁疼痛，下午明显，伴胃脘隐痛，低热，体温在37.5～38℃，口苦，无恶心呕吐，纳少，寐尚安，大便每日1次，质干，小便黄，量可。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。 西医诊断：肝原位癌；肝炎肝硬化（乙型，失代偿期）；腹水。 中医诊断：胁痛（浊毒内蕴证）。 治法：化浊解毒。 处方：香附15g，紫苏梗15g，青皮15g，柴胡15g，姜黄15g，厚朴15g，枳实15g，清半夏，五味子15g，沉香6g，全蝎6g,，炒莱菔子15g，茵陈15g，黄芩12g，黄连15g，鳖甲20g，龟板20g，鸡内金20g，大腹皮15g，车前子15g，青蒿30g。7剂，每日1剂，水煎服，分早、晚两次温服。 二诊（2015年9月12日）：服药7剂后右胁疼痛较前减轻，纳好转，无发热，仍口苦，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。此为浊毒渐逐，治拟解毒化浊、软肝散结，兼以扶正。上方去青蒿，加夏枯草5g，生白术30g。7剂，每日1剂，水煎服，分早、晚两次温服。 三诊（2015年9月19日）：服药14剂后诸症消除。此为浊毒被逐，治拟软肝化坚，佐以扶正，上方去姜黄、夏枯草，茵陈调为20g，加茯苓15g，刘寄奴15g，鬼箭羽15g。以本方随症加减治疗3个月，患者右胁疼痛未作，余症均减轻。 按：肝原位癌合并肝硬化究其基本病机，主要为虚、浊、毒、瘀，病位在肝、脾，日久及肾。正虚为本，浊毒瘀内蕴为标，故治疗应从整体着眼，肝、脾、肾三脏同治，分清主次，结合疏肝理气、化浊解毒、活血祛瘀、健脾祛湿、补肾益气等治疗大法，标本同治，遵循因人、因时、因地制宜的原则，注重患者体质，针对其气血阴阳与湿、热、浊、毒、瘀等邪的盛衰，要祛邪，更宜扶正，使其恢复“正气存内”的状态。治疗以化浊解毒为总要，茵陈、黄连、黄芩清热利湿化浊，枳实、厚朴、柴胡、青皮、紫苏梗疏肝理气和胃；鳖甲、龟板软坚散结，茯苓、白术健脾除湿。补虚未忘调肝，补中兼运，寓补于运，调肝则忌用破气、过于疏泄之品。肝体阴用阳，非柔不克，故以柔肝为主，疏肝、滋肝、软肝兼而用之。此外，合并腹水患者，见水不应单独利水，应配合补气调中，使气足血行而水化，亦与“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨同。同时重视疏利三焦，三焦有决渎作用，可排泄水液，与肺、脾、肾的生理功能密切相关，故临床常配伍健脾利湿之品。 |
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