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发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。 条文说：“发汗，病不解。” 这里面有两个问题：第一，为什么要发汗？第二，什么病不解？ 因为在《伤寒论》中，这条条文是放在苓桂术甘汤证条文之后、茯苓四逆汤证条文之前的，与这两者都没有直接的联系，前后的文义也不连贯，所以，为什么要发汗？什么病不解？这两个问题就都说不清楚。 针对这个问题，个人认为，这条条文应该是在传抄的时候，把位置放错了，它的正确位置应该是在芍药甘草汤证条文之后，只有这样，文义才会通畅。 上面讲过，芍药甘草汤证在发病时，有的时候非常像桂枝汤证，关于这一点，芍药甘草汤证的两条条文和上面所举例的医案都可以证明。 也正是因为如此，临床时才会容易误判而使用桂枝汤，从而引发一系列的坏证。上面讲过，芍药甘草汤证的第 2、3 条条文就是因为误用桂枝汤而引发的一系列坏证，不过那也只是其中的一种可能性，因为人的体质千差万异，疾病也是千变万化的。 本条所讲的，就是芍药甘草汤证误用桂枝汤后的另一种变化。因为患者是血虚津伤的芍药甘草汤证，除了有类似桂枝汤证的症状之外，还有如脚挛急痛等其他血虚津伤症状。可是，因为医生不明所以，用桂枝汤温里攻表，导致患者血虚津伤的问题没有解决，反而因为汗出过多，出现了汗多亡阳的症状，所以，条文直接点明了，“反恶寒者，虚故也”。就是说，这是汗出过多导致的亡阳。患者出现的恶寒，不是表病的恶寒，而是表阳阳虚不固，汗出过多亡阳的恶寒，这里的“反”字就是说明并强调了这一点。这样理解，整条条文的文义就非常清楚了。 《药征》说：“芍药甘草附子汤，其证不具也。为则按其章曰：发汗病不解，反恶寒，是恶寒者附子主之，而芍药甘草则无主证也。故此章之义，以芍药甘草汤脚挛急者，而随此恶寒，则此证始备也。” 芍药甘草附子汤的组成：芍药15克，炙甘草15克，炮附子5克。 芍药甘草附子汤就是芍药甘草汤加附子。 芍药甘草附子汤证是建立在芍药甘草汤证基础上的，所以，如果患者有芍药甘草汤证，又有阳虚的症状，就可以用芍药甘草附子汤。本方的运用，主要有以下 6 个方面： 1.《方极》说：“芍药甘草附子汤，治芍药甘草汤证而恶寒者。” 这里面所说的，就是对条文意思的明确表达，是对条文的讲解。 2.《方机》说：“治汗后恶寒，又治脚挛急疼痛者。” 这里面所说的，也是对条文的讲解和运用。个人在临床上常用这个方子来治腓肠肌入夜即痛或遇火加剧者，也是建立在芍药甘草汤治脚挛急的基 础上。 3.《类聚方广义》说：“治痼毒沉滞，四肢挛急难屈伸，或骨节疼痛，寒冷麻痹者。” 这里面说的也是芍药甘草汤证的进一步发展。 4.《类聚方广义》说：“此方加大黄，名芍药甘草附子大黄汤，治寒疝，腹中拘急，恶寒甚，腰脚挛痛，睾丸硬肿，二便不利者，奇效。” 这里面说的芍药甘草附子大黄汤其实是芍药甘草汤和大黄附子汤的合方，不过其中同样含有芍药甘草附子汤证。 5.《方函口诀》说：“此方不但治发汗后恶寒，又治芍药甘草汤而属于阴证者。又以草乌头代附子，妙治虫积痛。又活用于疝及痛风、鹤膝风等。由痛风而成鹤膝风者，以绵裹药包足，有效。凡下部之冷，专冷于腰者，宜苓姜术甘汤，专冷于脚者，宜此方。又用于湿毒后足大冷者，若有余毒，兼用伯州散。” 这里面所说的，也是芍药甘草附子汤证是芍药甘草汤证的进一步发展，是对相关运用的一种总结。 6.《张氏医通》说：“芍药甘草附子汤，治疮家发汗而成痉。” 前面讲过，“疮家”是指那些长期患有“痈疡”的患者，这类患者因为长期患病，营血和津液亏损严重，当然不能再用发汗的方法治疗了，因为本来就血虚津亏，若再发汗就会出现身体痉挛的病证。“疮家”的病理是血虚津伤，也是芍药甘草汤证的内容之一。疮家发汗，汗多亡阳，所以，就会出现身体痉挛的病证，这就是《张氏医通》中说的“发汗成痉”。 除了上面的这些运用之外，因为附子能强心促动脉血运，白芍活静脉血运而消散静脉瘀血，所以，本方还能活血止痛消肿。凡是因为气血瘀积而痛的，就能用本方。个人常用此方治脚扭伤，以及跌仆引起的机体局部青紫瘀肿，甚至是经久不消的瘀肿，常常数剂而愈。 案：《临证实验录》 许某，女，65 岁，住城内周家巷。暑天大热，饮冷过多，病头痛发热（体温 39℃）。自服解热止痛药4 片，致大汗淋漓，热虽解，而汗出不止，神疲乏力。迁延 20 余日始找予就诊。患者面色萎黄，倦怠头晕，汗出如泉，拭之复涌。身不热，体不痛，畏寒，唇冷若冰霜，手足不温，胃纳呆钝，口渴欲饮，二便如常。舌淡红润，脉沉细略数。综观此病，既非太阳中风证，亦非太阳少阴两感证，又似太阳病漏下不止之桂枝加附子汤证，其实亦非。本病乃汗多伤阴，阴损及阳之芍药甘草附子证也。 拟：白芍10克，附子10克，炙甘草10克。1剂症减，2剂痊愈。 按：发热、汗出、恶风、脉象浮缓，为太阳病中风营卫不和也；太阳少阴两感证，以脉微细、但欲寐、无汗恶寒为主症，绝无汗出不止、口渴思饮；桂枝加附子汤证，为太阳病，过汗后，遂漏不止，表邪未解而阳气已伤。三证异于本证，皆有表邪也。本案为过汗后表邪已解，阳气不固、津液大伤之阴阳两虚证，故遵《伤寒论》“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”之旨，用之果验。 ［点评］本案中，患者汗出不止，这是阳虚不固的表现，所以，附子是肯定要用的，。本病与上述三证中最相近的是桂枝加附子汤证，但是患者热已解，已经没有表证了，所以，就是芍药甘草附子汤证。 本文节选自《伤寒六病讲稿（第三册）》。 |
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