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男，78岁。CT2024018 主 诉：外伤致右下肢疼痛4天，意识改变10小时。 现病史：家属于2022年03月4日下午4时左右自行摔倒致右下肢疼痛，伤后能自行行走，自行口服药物治疗（具体不详），症状无改善，由家属送来院诊。入院前10小时，患者出现意识改变，呼之不应，测血糖H！，考虑糖尿病酮症酸中毒，给予补液、胰岛素泵入控制血糖，请我科医师会诊，我科医师考虑'糖尿病酮症酸中毒'有收住我科指征，征得家属同意后予收住我科进一步治疗。病后精神，饮食、睡眠尚可，小便正常，无大便失禁，体重无明显变化。 
本病例： 老年患者，外伤入院，糖尿病酮症酸中毒。 病变以两肺下叶为主，累及右肺中叶及左肺下舌段； 病灶以支气管血管束分布，间质增厚，部分实变影中见小空洞影； 间质收缩移位，两侧胸膜增厚。 糖尿病病史：金毛肺克需要考虑。 临床特点： 1、病人外伤入院，白细胞不高。 2、CT脑萎缩，脑白质疏松。两侧椎动脉钙化。右肺中叶及两肺下叶肺挫伤？炎症？两侧胸膜增厚。 3. 两侧冠状动脉硬化。DR. 右股骨颈骨折。 1、肺结核： 本病有肺结核的一些特点，结核病变具有多种形态，斑片状、条索状、斑点状播散病灶以及小空洞影，反晕征等，是符合结核的一些形态。 但是本例病灶分布两肺下叶为主，不是典型的发病部位，肺结核的多灶性一般表现在上叶，其余肺叶、肺段也出现斑点状，细结节状，索条状影，这是因为干酪物质进入支气管引起支气管播散所致，甚引起胸水胸膜增厚、粘连。 2、肺克雷伯杆菌 肺炎克雷伯菌原发性吸入性肺炎，常见肺上叶，尤其是右肺上叶后基底段，典型者程大叶性肺炎表现，实变通常起自于邻近胸膜的肺外侧。肺内多以小叶分布或随机分布结节状、小斑片状为主，双肺斑片样支气管肺炎表现可单发或多发结节，空洞常见，可以伴有磨玻璃影、小叶间隔增厚、小叶中心结节以及淋巴结肿大、胸腔积液表现。继发性血源性肝脓肿。 3、肺脓肿 肺脓肿可发生在两肺任何部位，以两肺后部较多见，多为单发炎症期表现为渗出性病灶改变（磨玻璃阴影），一般无条索状改变及小叶间隔的牵拉扭曲，化脓期实变病灶中央出现空洞，可有气-液平面；空洞特点：厚薄，内壁多光滑，外壁外缘模糊。本病例发现实变影中出现小空洞影，空洞内部较为光整，病人无急性起病，可以排除肺脓肿。 4、真菌性肺炎 沿血管束分布，胸膜下为主；片状病灶可以沿胸膜下弧形分布(横向分布)、单发或多发病灶。近端模糊或整体周围晕征，代表病灶周围炎症渗出或出血；内部可以出现空洞，小结节内部空洞内壁较为光整。而大结节内部空洞较大壁显得花瓣状，欠光整，局部收缩，但是并没有软组织结节的改变。 支气管情况：支气管注入征，可呈单支或多支，横断面呈空洞影，在隐球菌病例中类似鬼脸征。纵隔窗病灶可以出现劈裂征。病灶周围可以局部刀切征或局部菱角改变。还有病灶远侧可以再度出现支气管气像。 
总病原体解释
白色念珠菌（325）：为芽生酵母，是皮肤、消化道和泌尿生殖道正常菌群，可导致口腔念珠菌病和念珠菌性阴道炎。抗菌药物使用，免疫抑制（血液肿瘤，实体器官或造血干细胞移植，化疗），肿瘤，糖尿病等是该菌感染的危险因素。临床常难以区分侵袭性感染与无症状定植，患者临床表现可从局部粘膜病变（局部过度增殖和侵袭性感染）到播散性感染（血源性感染）。 肺真菌感染常见病菌有放线菌、奴卡菌、曲霉菌、隐球菌、念珠菌及组织胞浆菌等，以曲霉菌多见 [1] 。促使念珠菌病发生的因素有：①早产儿、新生儿、营养不良儿及虚弱患儿；②慢性消耗性疾病如恶性肿瘤；③影响免疫功能的网状内皮系统疾患及血液病如白血病、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血等；④代谢紊乱性疾病如糖尿病及肾功能衰竭；⑤长期使用肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂，引起机体免疫功能低下；⑥先天性免疫功能缺陷；⑦长期使用广谱抗生素，抑制了肠道内制止念珠菌繁殖的微生物，使菌群平衡失调；⑧长期应用静脉高营养患者；⑨医院内因污染的器械，如长期安置的各种导管而感染；⑩获得性免疫缺陷病（AIDS）。 肺念珠菌病或称念珠菌肺炎是由念珠菌引起的急性、亚急性或慢性肺部感染，通常也包括支气管念珠菌病，统称支气管肺念珠菌病。病原体主要是白色念珠菌，其次是克柔念珠菌和热带念珠菌［2］ 。 症状和体征大多缺少特征性。易感病人常有持续性、不能解释的发热。 呼吸道症状和体征一般轻微。随着病情进展，症状加重，咳嗽、咳痰加剧，白色粘液痰常较粘稠，或有由菌丝及真菌碎片组成的胶冻样小块状物，偶带血丝， 痰亦可呈脓性。血源播散型常出现迅速进展的念珠菌败血症和休克，最终导致呼吸衰竭 缺乏特异性，影像表现，较常见的影像学表现有支气管-肺实质浸润、炎性假瘤、炎性肉芽肿、真菌球及坏死空洞等。 本病例发病部位：两中下肺叶为主，呈斑片状、小片状及结节状病变，影像学无特征性。本病例出现间质性改变，小叶间隔增厚及扭曲状改变，实变影中出现小空洞，合并双侧胸腔积液。影像学诊断困难，需要活检组织学和微生物学检查［3］。 
参考文献： ［1］许乙凯,郑木明.现代CT和MRI诊断技术[M].北京：人民军医出版社,2003.140～141. ［2］ 秦启贤． 临床真菌学［M］． 上海． 上海医科大学出版社，2001． ［3］ 陆慰萱． 呼吸系疾病诊断与鉴别诊断评析［M］． 1 版． 上海科 学技术出版社，2004 年，201． 整理供医学专业人员学习交流，无其他用途，文中观点，如有不妥，敬请指正。
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