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南边：我们今天来系统的说一下肺曲霉菌病: 概念：肺曲霉菌病是一种真菌引起的肺部感染。 人体感染真菌有两种方式，一种为原发性感染，为吸入大量被真菌孢子所污染的物质和泥土所致，较为少见：另一种为条件性致病或称继发感染，患者常有全身性疾病即原发病变的基础，如严重感染、恶性肿瘤、血液病、肝硬化等。一方面因疾病本身致免疫功能受到抑制：另一方面因长期使用激素，免疫抑制剂和抗肿瘤的细胞毒性药物等，使机体免疫功能进一步下降，导致真菌病发展。长期大剂量广泛抗生素的应用抑制了细菌的生长，也可使不敏感的真菌得以繁殖，从而导致肺真菌病的发生。真菌致病力弱，健康人体对真菌具有较强的抵抗力，只有当机体抵抗力降低时才能侵入组织、大量繁殖引起疾病。 病理基础：真菌侵入肺组织后可引起一系列炎症反映，基本病理变化是凝固性坏死、细胞侵润和脓肿形成。慢性感染为肺纤维化或肉芽肿形成。 临床特点：肺曲霉菌病的临床表现无特征性，可有发热、咳嗽、呼吸困难、咯血及胸痛等。对可疑患者，尤其是原因不明的肺部病变和发热性疾病，要想到真菌感染的可能。须详细询问病史，包括接触史、旅行史、职业史等。 临床分型：1、变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA） 2、寄生型肺曲菌病 3、侵袭性肺曲霉菌病 病例1： 病例2： 病例3： 这几个病例都是肺曲霉菌病。 1.免疫功能正常情况下，一般的曲霉菌是会被抑制的，不动的，或被干掉，但是当机体有一些特定的环境下，例如一次性吸入大量的曲霉菌，人体免疫系统措手不及，敌人太多没干掉，也会发生曲霉菌感染。大家想一想，免疫力正常，第一次残留的曲霉菌是不是持续被免疫机制围剿？所以人体免疫力正常情况下，曲霉菌感染比较局限，很少发展壮大。 如果你是曲霉菌，到处都是敌人，你会如何？而且你还打不过这些敌人。 我想我会找一个敌人薄弱的地方攻击。哪里最薄弱？一般空腔内最薄弱，所以很多都会首先攻击残存在空洞或空腔内，还有就是干脆筑起保护墙，躲到自己的小碉堡内，碉堡周围都是坏死物，因为是凝固性坏死所以很多都是干枯物质，中央的曲霉菌也出不去，很多就死了。但一旦有机会可能也会跑出去。你在免疫力正常的地方，就算你一次性牺牲兄弟闯进来了，不躲起来迟早还是会干掉。自身繁殖周围没有存活的曲霉菌，但是可以有凝固坏死物、有残存的结构。但是最好还是到敌人鞭长莫及的空洞内，也就是说我们常见的免疫力正常的情况下我们见到的曲霉菌多有曲菌球的特点。 2.免疫机能亢进的病人，这类病人免疫力亢进，对曲霉菌敏感性极高，一进入气道，就马上发现，在大气道内就筑起保护伞，所以这类病人多在大气道内就引起病变，在大气道内的反应，多为曲霉菌引起的免疫反应改变为主，所以我们的主要战场在大气道，也有曲霉菌勇士突入到小气道内，相对少见。 3.免疫力缺陷的病人，这一类病人身体卫士扛不住曲霉菌的入侵，曲霉菌为所欲为，就是我们所说的侵袭性曲霉菌感染，在肺部各个地方都可以发起进攻，破坏肺组织。这类病人侵犯的主要目标：气道壁增厚，也可以引起大片实变、小的气腔结节、树芽征、腺泡结节，也可以融合成团 ；血管受累，主要是血管炎、出血、栓塞。根据这些侵袭方式我们可以考虑到病灶的主要特点。首先会有免疫力低下病史，例如白血病等。 看看病例 第一次CT平扫所示：两肺多发结节，周围有晕，晕多为血管坏死出血，中央有小空洞、含气支气管，边界清，相对索条影少。这里有一个问题，为什么周围索条影会少呢？
十天复查，病灶周围晕少了。咱们直接看二十天以后复查片，中央坏死空腔出来了，出现了球形，大家仔细看周围空隙出来了，这说明病灶中央坏死，没啥液体，逐步收缩，但是周围的索条影还是很少。
四十天后复查片：球逐步逐步缩小，但是与周围丝状粘连，大家仔细看这个壁一直都很薄。
又过了两个月复查：这个球贴到边上了，新月明显，当然病灶明显缩小。
通过这个病例我们对于侵袭性曲霉菌的发展有一些了解。首先：病人免疫力低下。其次：先出现斑片状渗出，可惜这个有一段时间没抓住，随后很快形成团状、结节状，这个团中央坏死，有含气支气管，但是外壁清楚，周围出现晕，晕保持的时间不长，这个病例十天左右明显减少。 上面咱们留下一个问题，为什么条索少呢？ 大家认为索条影是如何形成的？索条影是人体在修复过程中的产物，这类病变免疫力低下，修复差，所以索条影比较少。如果通过药物，免疫力提升很高也会出现多一些索条影，然后很快实变区出现的坏死灶出现收缩，周围慢慢显示出空隙，但是大家都看到这些空隙是如何形成的？是因为凝固性坏死收缩导致的空隙，所以一般都是在病灶内，不会蔓延出病灶外。就是说这些不是含气支气管所致，是凝固性坏死所致，是内部的问题，它就在内部，不会跨越到外面去。细菌感染的含气支气管因为不是病灶本身所致，所以可以都到外面去。最后球的出现其实就是坏死灶的收缩再收缩所致，周围会出现丝状物与壁相连。但是有一些丝状物会断裂。如果与周围的粘连丝状物都断了，就可以活动自如，按重力分布。 这个病例基本反映了侵袭性曲霉菌的发展过程。 4.还有一类，免疫力一般的，霉菌躲在空洞里，就是免疫力差一些，但是又没那么严重的。这一类大家想想也就知道，说到底就是敌我双方此消彼长，有时曲霉菌占上风，进展，有时占下风，收敛，反反复复，也就是慢性的曲霉菌。 小结：肺曲霉菌病不同类型的CT表现 一、变应性支气管肺曲霉病（ABPA） ⑴、V形、Y形、葡萄状或指套状阴影，向肺门方向集中，边缘清楚； ⑵、管腔扩张及管壁增厚（炎性反映），可出现轨道征或环形影； ⑶、黏液栓咳出后，遗留柱状或囊状支气管扩张而远端支气管仍正常，强烈提示ABPA诊断； ⑷、病变远端的肺组织可有肺不张表现，或因侧支通气而出现过度充气征象。 另可有渗出性肺泡炎改变：肺实质内单发或多发斑片状密度增高影，上叶多见，可为一过性、游走性或持续较长时间。 二、寄生型肺曲菌病 曲菌球呈球形，密度多均匀，境界清晰，在空洞内呈游离状态，位置可随检查体位而变动。霉菌球与洞（腔）壁之间常留有新月形空隙，形成空气新月征。此为寄生型肺曲菌病的特征性表现。 三、侵袭性肺曲霉菌病 本病早期一侧或两侧肺内单发或多发边缘模糊的球形或斑片状影，晚期多数病例坏死性炎症最终出现空洞；空气新月征可能出现在曲菌性结节（曲菌球）和周围炎症反应带之间；有时在曲菌感染早期、空洞形成之前，围绕中心实性肿块（菌球和凝固性坏死组织）周围显示环形密度较低的实变区，其CT值低于实性肿块而高于正常肺实质，此为晕轮征。晕轮征病理基础为出血性肺梗死。 部分病例图片来自丁香园 |
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