【胸部CT入门系列】肺真菌感染

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病例

病例一患者男性，75岁，间断咳嗽、咳痰3个月，既往肺结核病史(图A) 

病例二患者女性，42岁，哮喘5年余，咳嗽、咳痰、咯血1周(图B)

 02

影像资料及分析

A.CT肺窗示左肺下叶背段见一薄壁空洞(箭头)，边界欠清，可见磨玻璃密度灶。空洞内可见一真菌球(星号)。

B.CT肺窗示左肺多发支气管黏液栓，呈指套样分布(星号)，右肺中叶可见支气管扩张(箭头)。

临床概述

真菌在肺内的感染途径可分为3种类型：

（1）内源性感染：即从正常人口腔和上呼吸道寄生的真菌进人下呼吸道导致感染。

（2）外源性感染：患者吸人带有真菌孢子的粉尘引起感染。

（3）继发性感染：体内其他部位存在真菌感染，经过血行或淋巴系统播散至肺，或者邻近器官的真菌感染直接蔓延侵犯肺脏。

【下呼吸道主要致病性真菌种类】

（1）酵母菌

a）念珠菌：白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌。

b）非念珠菌

隐球菌病属：新生隐球菌。

毛孢子菌属：白吉利毛孢子菌、头形毛孢子菌。

      酵母属：酿酒酵母菌。

（2）霉菌 

a）曲霉：烟曲霉、黄曲霉、土曲霉。

b）非曲霉

接合菌：毛霉、根霉、根毛霉。

暗色孢菌属：外瓶霉、德氏霉。

青霉属：马尔尼菲青霉（属双相型真菌）。

镰刀霉菌：串珠镰刀霉、增生镰刀霉。

赛多孢霉属：尖端赛多孢霉、多有赛多孢霉。

链格孢霉属：交链孢霉。

拟青霉菌属：拟青霉。

（3）双相型真菌

a)球孢子菌：粗球孢子菌、厌酷球孢子菌。

b)副球孢子菌：副球孢子菌。

c)组织胞浆菌：组织胞浆菌。

d)孢子丝菌：申克孢子丝菌。

e)芽生菌：皮炎芽生菌。

f)地霉菌：白色地霉菌。

在非血液恶性疾病患者中，肺曲霉病、肺假丝酵母菌病、肺隐球菌病、肺孢子菌病、肺毛霉病、肺马尔尼菲青霉病、肺组织胞浆菌病等较为常见。

现就临床最为常见的肺曲霉病简述如下：

肺曲霉病是由曲霉属感染或吸入曲霉属抗原所引起的一组急、慢性肺部疾病，主要由烟曲霉引起，其他如黄曲霉、黑曲菌、构巢曲霉等亦偶可致病。曲霉为条件致病菌，当机体免疫功能受到抑制或损伤时易受到感染，多继发于肺部已有疾病，如器官移植、糖尿病、COPD、支气管扩张、长期使用激素等，原发性感染少见。严重时病原菌尚可侵入血道产生全身播散而导致死亡。临床上本病主要分为：

1.侵袭性肺曲霉病（IPA。含血管侵袭性肺曲霉菌病）

2.慢性坏死性肺曲霉病（CNPA半侵袭性。类似肺脓疡改变）

3.气道侵袭性曲霉病（PNTA包括大气道小气道等）

4.变应性支气管曲霉病（ABPA变态反应）

5.曲菌球（即腐生型或寄生型）

6.混合型（MTPA存在以上两种情形者）

其中，“侵袭性肺曲霉病”和“气道侵袭性曲霉病”并存统称“侵袭性肺曲霉病”

不同类型肺曲霉菌病特点

肺曲霉病	病理	CT表现
曲菌球 （寄生型）	病理学特征为纵横交错的曲霉丝和孢子以及纤维蛋白黏液、炎性细胞及变性红细胞、上皮细胞和嗜酸性无定形物质混合而成空洞内球状物，其内可有锰铁化改变。曲霉肿周围有丰富的血管 和血管瘤形成，洞壁肉芽组织增生，伴慢性炎症细胞浸润。病灶周围可有不同程度的局灶性间质性肺炎或纤维增生的硬化性肺炎，邻近胸膜多有明显增厚。	在原有的空洞内见类圆形块状影，可随体位改变而移动，周边可出现环状或新月状透亮区。空洞直径平均3-6cm，壁厚薄不ー，气液平面少见，若有则多提示出血、伴发细菌感染或曲霉球液化。病程长者可在曲霉球的边缘或曲霉球内类似钙化的致密影。好发部位以肺上叶多见，多为单个，多个者少见。增强扫描曲菌球不会强化。邻近胸膜常有增厚，极少引起胸腔积液或脓胸。
变应性性支气管肺曲霉病 （ABPA)	由特异性IgE介导的I型变态反应引起气道壁和周围组织的损害出现支气管痉挛、腺体分泌增多，特异性IgG介导的 III型变态反应等，可形成支气管扩张、黏液栓形成。临床变现喘息、咳痰等。	肺门周围的支扩，多对称分布，尤其是短期内迅速出现的支扩，分泌物填塞等，如果治疗及时合理，支扩可短期消失。 晚期可出现蜂窝状肺纤维化。
侵袭性曲霉病	病理表现主要为急性渗出性肺炎，伴广泛化脓、脓肿形成、坏死溃疡，镜下见病变由上皮细胞和巨细胞组成，伴中性粒细胞和淋巴细胞浸润的肉芽肿样改变。	急性侵袭性肺曲霉病患者CT检查的典型表现 ：早期0-5天为炎症阴影，周围呈现薄雾状渗出，称为晕轮征；5-10天炎症病灶出现气腔实变，可见支气管充气征；10~20天可见病灶呈半月形透光区，及空洞形成等，为肺栓塞和凝固性坏死所致；进一步可变为完整的坏死空洞，可单发和多发。慢性坏死性肺曲霉病的影像学表现为空洞性病变腔内不干净，但不同的是病灶周围有显著的肺组织炎症反应。

 03

鉴别诊断

曲霉球主要与肺结核球和周围型肺癌的空洞相鉴别。

（1）肺结核球常发生于上叶尖后段或下叶背段，洞较大，壁薄呈圆形或椭圆形，空洞内球形内容物可为干酪样坏死团块，密度不均，边缘不规则，无移动性，周围常有卫星灶。痰中找到结核菌有助于该病的确诊。注意结核空洞中可以寄生曲菌球。

（2）周围型肺癌空洞壁薄厚不均，外缘呈分叶状，洞壁结节形态不规则，不能分离移动。病捡或痰中找到癌细胞 有助于本病的确诊。

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知识拓展

空气新月征:肺内空洞或空腔内的球形病灶与洞壁之间形成的新月形透亮影，其特点为随着患者体位的移动，球形病灶位置可变，位于近地位，最常见于肺曲霉菌病。

【空气新月征示意图】

A.仰卧位；B.俯卧位。肺空洞内可见真菌球(箭头)，其上方与空洞之间的 气体影，即为“空气新月征”(箭示)，俯卧位真菌球移至下方，新月形空气位于上方(箭示)。

【空气新月征】

           空气新月征(白箭)，真菌球(黑箭)

参考文献：刘朝晖《临床肺部感染病学》；郭佑民、陈启航、王玮《呼吸系统影像学》第2版；贺文、张国桢《胸部CT诊断学》。

编辑：山鹰勇涌

审核：徐   晓