胸部CT（2011.12.07）：支气管扩张并左肺上叶曲菌球表现（图1-2）
 胸部CT（2011.12.21）：曲菌球较前增大（图3-4）。
 胸部CT（2014.02.28）：曲菌球较前增多，临近胸膜增厚（图3-4）。
 11年到14年，球由小到大，有少到多，胸膜增厚 慢性空洞性肺曲霉病（CCPA）CPA可具体分为单纯曲菌球、CCPA、CFPA、曲霉结节和SAIA。 胸片：双肺纤维条索影，左肺上叶曲菌球逐渐缩小，肺纤维化逐渐加重（图5-7）。图5 2015.03.10 图6 2016.01.18 图7 2016.01.30 CFPA定义为合并CCPA并至少有两个肺叶的严重纤维化破坏，导致主要肺功能丧失（图5-6）。单发空洞并一个肺叶的严重纤维化破坏，被简称为CCPA影响的肺叶。纤维化通常主要表现为肺实变，但可能看到周围纤维化的大空洞。 胸部CT（2016.03.08）：左肺上叶巨大空洞，内有液平（图8-9）。
 诊断：慢性肺曲霉菌病诊断依据：老年男性，病史6年，反复感染，支气管块扩张合并左肺上叶曲菌球，曲菌球由小到大，由少到多，双肺纤维化明显，体现了慢性空洞性肺曲霉病和慢性纤维化性肺曲霉病的演变过程。病人拒绝抗真菌治疗，1年前曲菌球由大变小，纤维化程度却逐渐加重，临床症状亦相应加重。此次再次出现发热、咯血，左肺上叶空洞较前增大，出现液平，考虑合并感染，予亚胺培南西司他丁联合头孢哌酮舒巴坦钠积极抗感染治疗14天，病人无发热，症状好转，复查胸部CT（2016.03.22）液平消失（图10-11）。 图10-11病变一直在进展，时而缓慢2016.11.12病人症状突然加重，行胸片检查示双肺斑片实变影（图14）。一旦未能及时诊断并接受长期抗真菌治疗，CPA病人5年死亡率高达80%左右。CCPA(以往称为复杂性曲霉肿)为单发或多发的肺空洞（薄壁或厚壁），空洞内可能包含一个或多个曲菌球或不规则的腔内物质，具有曲霉菌血清学和微生物学依据，有明显的肺部和全身症状，至少3个多月。曲霉菌IgG抗体检测是最灵敏的微生物学试验，PCR法检测痰液中曲霉菌比培养法更敏感。CCPA发展缓慢，可持续数月，即使手术切除后也易出现复发。若不进行治疗，随着时间的推移，这些空洞会逐渐变大、融合，会出现曲霉球（图1-4），也可能原有的曲菌球消失。若此时仍不治疗曲霉菌病，肺部形成慢性瘢痕和肺纤维化范围扩大，CCPA最终出现纤维化，就变为 CFPA，此时才进行治疗并不能使病情得到改善。SAIA/CNPA见于轻度免疫缺陷的侵袭性肺曲霉病病人，发生在1-3个月，具有可变的影像学特征，包括空洞、结节、有脓肿形成的进展性实变。慢性肺曲霉菌病(chronic pμlmonary aspergillosis，CPA)是一种逐渐破坏肺部组织的感染性疾病，往往发生在没有明显免疫缺陷但合并潜在肺部疾病的病人中，全世界约有300万人罹患该病，其中24万为欧洲人口。除非疾病晚期形成曲菌球，常规肺部检查可能无法发现CPA。分析：CPA发生于已有基础肺部疾病的病人中，胸部CT影像学及动态变化对病程大于3月的CPA有重要提示意义。影像学特征性改变为肺内/近胸膜空洞内或扩张的支气管内的真菌球，其他重要胸部影像改变为：不同程度的实变或磨玻璃样变，多出现于空洞周围；新出现或原有空洞影扩大、胸膜增厚、结节影、局灶性纤维化。这些特征常为单侧且不对称出现，肺上叶常常受累。确诊CPA还需要病原学证据：直接涂片镜检、真菌培养和鉴定、组织病理、痰或支气管灌洗液曲霉菌PCR、曲霉菌IgG 抗体、支气管灌洗液和血清GM试验等。CPA患病率和死亡率均高，常需要长期的抗真菌治疗，抗真菌治疗能够改变疾病的预后。本例病人拒绝抗真菌治疗，病情反复，逐渐进展，直至死亡。曲菌球没症状是不用治疗的，但CPA是一定要长期抗真菌的，这就是慢性肺曲霉病的新概念。诊断需满足：病程至少3个月，胸部影像学可见一个或多个空腔内具有或不具有真菌球或真菌结节，显微镜、活检培养或曲霉菌株免疫应答发现曲霉菌感染的直接证据，并排除其它可能诊断张老师关于治疗的经典语录：CCPA病人推荐长期口服抗真菌治疗。需要严密监测唑类血药浓度、药物相互作用和潜在不良反应停用抗真菌治疗后，CPA复发很常见，尤其是那些不止一叶受累的病人，很可能是由于潜在的肺部疾病以及遗传易感性联合作用所导致。因此，CPA的治疗目标不是治愈，而是达到长期控制。CCPA病人初始抗真菌疗程推荐最低4-6个月的口服三唑类治疗。若初始治疗无效或病人无法耐受，则应停止治疗，考虑其他的治疗手段。有轻微疗效的病人应当使初始疗程延长到9个月；几乎所有被认为有疗效的病人将在这个疗程内完成治疗。CPA抗真菌静脉治疗主要用于病情进展的病人和治疗失败、不能忍受三唑类药物或对三唑类药物耐药的病人。此外，一些研究对通过静脉治疗再随后口服维持治疗来控制感染的策略加以肯定。大部分的CPA病人都会出现咯血，26%的病人死于咯血。曲霉菌感染引起的咯血可能的原因之一为真菌球和空洞壁血管间的机械性摩擦。轻中度咯血通常对氨甲环酸（500mg,每天三次）有疗效。对于中重度咯血，支气管动脉栓塞术作为一种术前暂时性措施或作为一种确定性治疗非常必要。支气管动脉栓塞术能够阻断向出血部位供血的血管。3年以上病人再咯血发生率为30-50%，这可能与仅对部分血管进行栓塞、CPA进展和弥漫性的肺部病变相关。成功的长期抗真菌治疗能够减少咯血复发。局部的的抗真菌疗效已经得到证实，对于没有咯血倾向的病人可在曲菌球空洞内灌注抗真菌药。两性霉素B是首选药物（5%葡萄糖溶液20ml含50mg两性霉素），灌注量取决于空洞的可用空间。因CPA常为慢性或亚急性过程，大多数病人并不需要静脉用药。静脉用药常需要病人住院治疗，从而带来较高的治疗费用。口服三唑类（伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑）治疗CCPA现在被认为是标准治疗。口服伊曲康唑治疗在稳定CCPA病人临床和影像学表现优于保守治疗。伏立康唑的结构不同于伊曲康唑，从而具有不同的特性，包括抗菌谱更广，涵盖少见的真菌菌种，不同的药代动力学特性、不同的药物相互作用和不良反应，可用于CCPA的原发治疗以及伊曲康唑治疗无效或不耐受伊曲康唑治疗病人的替代治疗药物。首选伏立康唑大多数CPA病人都需要长期用药治疗，副作用可能会成为限制治疗的一个关键因素。伊曲康唑可引起外周水肿、高血压和心脏衰竭。肝毒性使得伏立康唑的应用受到限制，用药期间应定期行肝功能检测。药物的光毒性和可能的致癌作用（鳞状细胞癌）均已见报道。应对出现光毒性的病人停止用药，并定期行皮肤病相关检测。泊沙康唑是对于不能耐受或对伊曲康唑和伏立康唑治疗失败的又一个选择。长期使用抗真菌药物往往导致耐药的发生。对于使用唑类药物失败或不能耐受唑类药物的病人，可考虑使用棘白菌素或两性霉素B治疗。棘白菌素或两性霉素B治疗疗程一般为3-4 周，可以根据临床症状和反应来决定是否需要重复疗程。两个疗程中可以使用唑类药物进行维持治疗。吸入两性霉素B并不推荐使用，因为尚无研究证实其治疗有效，使用两性霉素B可能导致支气管痉挛的发生。对于那些干扰素介导免疫缺陷/受损病人，当使用唑类药物无效时，可考虑给予干扰素治疗。无症状单一曲霉肿病人，以及空洞大小在既往6-24个月无进展者，应当继续进行病情观察。有症状者特别是严重咯血者，合并单一曲霉肿时，应当在没有禁忌症的情况下将其切除，手术成功取决于能否完全切除曲菌球而没有把真菌物质溢露在胸膜腔。单纯曲菌球很少出现疾病和咯血复发，而CCPA成功率则较低。对于严重咯血的的病人都应该考虑手术治疗。当不能完全切除曲菌球时，应抗真菌治疗以预防曲霉菌脓胸或避免疾病复发。被切除的单纯曲菌球且没有真菌物质溢出不需要辅助抗真菌治疗。如果因为手术操作复杂可能会导致真菌物质溢出而造成感染，则术前应用抗真菌治疗数周。
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