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《慢性肺曲霉病:诊断和治疗的理论基础及临床指南》解读(下)

2016-04-04  莫斯科威

刚刚和广州市胸科医院呼吸内科马志明教授学习了肺曲霉病的分类和诊断,3月11日,马教授又在“医生站”APP上为大家带来了《慢性肺曲霉病诊治基础及临床指南解读2》,跟着马教授,我们来进一步学习有关肺曲霉病诊断及治疗的相关内容吧!


作者:丁宁

来源:医学界呼吸频道


一、组织学、显微镜检查、培养和PCR在呼吸道样本CPA诊断中的特点


方法

特点

支气管镜检

多见于感染,少见于定植

呼吸道痰标本

诊断率较低

唾液分离痰栓+培养

霉菌产生量增多

分子检测(如PCR

敏感性高于培养法

活检

区分亚急性、侵袭性曲霉病和CCPA

GM试验(BAL

敏感性(77.2%),特异性(77%


二、CPA抗体诊断


①抗曲霉菌抗体(+):区分曲霉感染和定植患者,诊断感染阳性预测值100%


②CPA及SAIA疑似患者均应做烟曲霉IgG抗体或沉淀素检测


③抗体滴度≠疾病严重程度


④抗体滴度急剧升高:治疗失败或复发


三、CPA治疗及疗效评估


1.决定口服三唑类药物取决于患者疾病类型或临床表型以及适合手术治疗患者


2.口服三唑类药物可能对进展性和/或有症状的CPA 患者有益


3.口服伊曲康唑可能对预防或治疗致死性咯血有效


4.口服三唑类现在被认为是CCPA的标准治疗


四、治疗疗程


初始治疗

4-6个月,进展改变方案

疗效轻微

初始治疗疗程可延长至9个月

有效

长期治疗

稳定

可能不会从长期治疗中获益


静脉(两性霉素B或棘白霉素):进展或失败,不能耐受三唑类或对其耐药,其中:


①米卡芬净>伏立康唑;②米卡芬净=卡泊芬净


复合性结节病相关患者:卡泊芬净(静脉)+三唑类(口服)维持治疗


五、CPA空洞局部治疗


适应证:①无咯血倾向;②全身抗真菌无效;③因不良反应停用


方法:空洞内灌注抗真菌药


药物:两性霉素B(首选)、唑类药(咪康唑、伊曲康唑)、碘化钠和利霉菌素


效果:暂停咯血,缓解疼痛,痰培养转阴,抗体滴度降低,偶尔曲霉球消失或复原


并发症:咳嗽、胸痛、气胸或支气管内回流


六、影像学追踪


方法:低剂量CT(最佳)


时间:抗真菌治疗后3-6个月


好转:①胸膜增厚减少;②空洞内物质减少;③空洞壁光滑;④结节变小;⑤实变减少


失败:①空洞扩大、融合;②出现新空洞;③曲霉球形成;④实变增加


判断关键:实变范围(最关键)、空洞壁厚度及大小,真菌球及胸膜增厚


七、糖皮质激素与CPA:


①糖皮质激素是CPA主要风险因素及导致其进展或播散的风险


②潜在疾病患者,如结节病、风湿性关节炎、COPD、ABPA或哮喘可能依赖包括糖皮质  激素的免疫抑制剂


③只有给予患者合适的抗真菌治疗,才考虑予甲强龙5-30mg/d或其他免疫抑制剂治疗


八、CPA患者咯血处理:


轻中度:氨甲环酸(500mg tid)


中重度:支气管动脉栓塞(准备确定性手术的桥梁)+抗真菌治疗


Attention:两性霉素B应停药至支气管动脉栓塞术后24-48h(避免增加肾损害)


手术指征:肺功能首选(单纯曲霉球菌,CCPA成功率较低)


严重咯血:抢救


极重度:手术效果不佳


高风险不适合手术:支气管镜切除真菌球


并发症:顽固性气胸、持续胸腔积液、脓胸、肺炎、伤口感染、支气管胸膜瘘、呼吸衰        竭、大咯血及死亡


九、抗真菌治疗适应证:


①术中或术后期间切除肺组织(相对于空洞)真菌培养(+)或发现菌丝


②手术难以切除病变,有病变延伸至邻近肺段和/或胸膜风险


③手术欠佳(残留病变)


④完全切除失败:不建议抗真菌治疗,应给予个体化治疗


十、曲霉结节切除术后的追踪观察:


①曲霉结节单发并完全切除(免疫受损除外):不需要抗菌治疗


②独立结节未完全切除:血清定量IgG、炎症标记物及每3个月影像学检查,密切追踪  病变以判断是否需要抗真菌治疗


③多发结节,仅完全切除一个结节:抗真菌治疗,预期大部分结节影或全部结节影缩小


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