[基础讲座] 有关曲霉菌的十大问题，你了解吗？

来源：华夏影像诊断中心论坛基础版

一路花开 heroyoin:

因为是课件，所以图文并茂啦

一路花开 heroyoin:

我们这次的问题是与曲霉相关的一些问题

昊昊妈:

感染与病的区别是什么？

一路花开 heroyoin:

感染是由于曲霉菌侵入或者继发于人体，不一定引起临床症状

一路花开 heroyoin:

而肺曲霉菌病肯定是由于机体打不过这个真菌，引起了临床症状

小文:

或者说感染是病原体的侵入引起的，而曲菌病是病原与机体的斗争引起的反应

昊昊妈:

那么在曲霉在肺里的名称？

一路花开 heroyoin:

@赵红安医二附院?如果不引起临床症状就是肺曲霉菌感染，引起临床的表现的话就称为肺曲菌病

一路花开 heroyoin:

第二个问题，就是机体免疫力不强的话，会引起相应的临床症状

一路花开 heroyoin:

就是称为肺曲菌病

昊昊妈:

必须建立在免疫力不强的基础上吗

一路花开 heroyoin:

机体免疫力强的话，相应的临床症状不明显，这个时候就是肺曲霉菌感染

昊昊妈:

免疫力正常或者过强不行吗

一路花开 heroyoin:

可以～～

昊昊妈:

此图能说明一下吗

一路花开 heroyoin:

过强的话就是ABPA了

一路花开 heroyoin:

这样的话估计更好看懂

昊昊妈:

说明一下呗

小文:

免疫力强，处于高敏状态是会引ABPA

小文:

免疫力正常时，可以对曲霉菌有一定的抵抗

一路花开 heroyoin:

免疫力正常时，机体可以抵抗曲霉菌，菌丝断裂，形成曲菌球

一路花开 heroyoin:

抑制状态就是指免疫力相对正常比较低的时候

一路花开 heroyoin:

这个时候，免疫力可以分为轻度和重度减低

昊昊妈:

恩

一路花开 heroyoin:

轻度减低的话，会引起慢性坏死性肺曲菌病，重度减低的话，会引起侵袭性肺曲菌病

一路花开 heroyoin:

重度的话，临床症状一般很重，呼吸困难比较明显，进展较快

Chica:

我总结一下，主要是三种类型，当正常人体可以合并慢性肺病吸入曲霉孢子时，发生CAP和曲菌球，但是当大量接触真菌孢子又伴有免疫缺陷者，会导致侵袭性曲霉菌病的发生。ABPA是气道高敏反应，也就是说免疫亢进时发生~慢性肺曲霉菌病往往发生在没有明显免疫缺陷但合并潜在肺部疾病的患者中，如：慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、结节病、既往或目前有结核（TB）感染或者非结核分枝杆菌感染。

一路花开 heroyoin:

叶珺:

那如何能用量化的指标区分免疫力亢进、正常与低下呢？通常我们就是用基础性疾病来判断，实际是还是跟着“感觉走”，如果有量化的指标就好了，当然CD4、CD8计数只是T细胞免疫的一部分

小文:

其实刚才的解答就是根据机体的免疫力有关，机体免疫力的不同，对曲菌的反应不同，也就形成不同的类型

昊昊妈:

@叶珺?临床上有量化指标吗

昊昊妈:

我一直想问一下

昊昊妈:

怎么样判断是哪种免疫状态

叶珺:

就是不知道啊，我也想知道，冷教授能帮忙解惑一下就好了。

Chica:

好像是粒细胞指标低于50~算低~容易并发IPA

叶珺:

影像科老师是不是会有这种情况：看到ABPA的影像表现，通常就认为这位患者存在超敏呢？就是逆向思维

影像y:

免疫状态判定问过好多人，据说流式细胞仪检测有帮助

叶珺:

如果能像疾病严重程度评分系统就好了。

影像y:

大部分人认为需要综合考虑

一路花开 heroyoin:

@叶珺?我觉得可以怀疑有超敏反应，我也是自己猜测不确定哈

影像y:

百度的，不知道有用吗？

小湖北：

于老师发的这个是血液科化疗后或者骨髓移植后的骨髓抑制期的分期！很实用！通常我说的严重粒缺就是只小于粒细胞小于0.5，也就是四期！

一路花开 heroyoin:

曲霉菌的坏死类型，干酪样坏死

一路花开 heroyoin:

干酪样坏死图片一个，大家可以看看病理图片

一路花开 heroyoin:

干酪样坏死是更彻底的凝固性坏死

Chica:

曲霉菌性支气管炎一般发生在囊性纤维化、支气管扩张、肺移植患者和在重症监护室接受呼吸机治疗的患者中。吸入曲霉菌产生的过敏反应会导致过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）和重症哮喘的发生@叶珺

一路花开 heroyoin:

游离结节，此时机体抵抗力正常时，战胜曲霉菌，曲霉菌菌丝断裂，与周围坏死细胞一起，形成游离结节

一路花开 heroyoin:

附壁结节，显然，菌丝没有断裂，也就是说机体免疫力不够强，菌丝断裂不了，牵拉着周围的空洞，

一路花开 heroyoin:

晕征的一过性，首先我们要知道晕征怎么形成的

一路花开 heroyoin:

晕征是由于菌丝破坏肺部小血管，破坏了后，就会出血，出血顺着肺泡之间的小空相通，形成晕征

一路花开 heroyoin:

而这种出血比较少，吸收就会很快！所以就是感觉一过性的

一路花开 heroyoin:

不同征象的形成机制

小文:

征象一：结节

    当曲霉菌侵入人体后，破坏肺泡周围小血管，血液渗入到肺泡，并渗入到周围小范围肺泡内，引起的高密度影，外加坏死的细胞及炎性渗出物，称为结节。

小文:

上图就是一张形成的结节的图像，大家看一下

小文:

征象二：晕征

机制：肺泡出血，使结节边缘看起来模糊，形成所谓的晕征。

一路花开 heroyoin:

圈圈内的结节周围有一圈晕征

小文:

征象三：胸膜下楔形影

一路花开 heroyoin:

楔形影

小文:

是由于菌丝反复侵犯肺部小血管，造成肺部小血管堵塞，根据肺部血管分布特点，造成肺部楔形缺血梗死灶。

一路花开 heroyoin:

典型但不是特异性征象喔

小文:

征象四：空气半月征
机制：曲菌球形成后，与肺部原发空洞壁之间形成的空隙，即所谓的空气半月征。

一路花开 heroyoin:

嗯哼～～空气半月征，很典型的图片

一路花开 heroyoin:

下面是曲霉和结核的区别，

一路花开 heroyoin:

结核空洞，壁较厚，

一路花开 heroyoin:

内部很少有结节影，而且周围多有纤维灶啊，卫星病灶啊

我:

曲霉周围干净，有壁结节；结核周围有卫星灶，多形态，少有壁结节

一路花开 heroyoin:

上图就是结核空洞

一路花开 heroyoin:

金葡菌空洞多有气液平面，因为金葡菌多少化脓性感染

一路花开 heroyoin:

脓性物吸收不完全，就会形成气泽平

一路花开 heroyoin:

而且内部多有粗大的分割啦，等等

Chica:

结核还可以有支气管爬树征和引流支气管~

小文:

金葡菌还有个特点是病灶形态的易变性

我:

血型播散

一路花开 heroyoin:

恩～血型散播，曲菌霉不入血

Chica:

化脓性炎主要含大量渗出的中性粒细胞和脓细胞(变性坏死的中性粒细胞)，还含有细菌、被溶解的坏死组织碎片和少量浆液。因渗出物中的纤维素已被中性粒细胞释出的蛋白水解酶所溶解，故脓液一般不凝固~

Chica:

一切影像表现都是以病理为基础的

Chica:

隐球菌

 

一路花开 heroyoin:

这里有隐球菌感染图片

Chica:

这个是簇状分布结节~

Chica:

南大老师对隐球菌比较有研究，我记得他说过隐球菌近端可见含气支气管相连~

我:

胸膜下，胸膜反应不明显，含气支气管只是进入到一半，肺部影像表现明显而临床症状相对较轻

Chica:

二，轻中度环形强化

Chica:

3，胸膜下

Chica:

胸膜反应轻~

一路花开 heroyoin:

隐球菌多没有临床症状，多存在于家禽，鸽类的粪便中，常侵犯脑和脑膜

一路花开 heroyoin:

毛霉菌我真心不是太熟悉，都是从文献上查的资料～

一路花开 heroyoin:

所以，大家多多包涵

Chica:

毛霉病病变主要为急性化脓性炎症

小文:

毛霉菌侵犯动脉

小文:

是特征

昊昊妈:

@陈琦安医二附院放射科 这里的化脓与金葡的液体形成道理一样吗

影像y:

我们诊断的几个隐球菌临床都没啥症状，头颅CT没有异常，不知道各位老师经验？

Chica:

组织常呈化脓性变化，很少形成肉芽肿，空洞内也是液化坏死。毛霉菌对血管具有特殊的亲和力，但很少侵入静脉，大多直接侵犯大、小动脉，导致血栓形成，邻近组织梗塞、缺血和坏死

影像y:

书上说颅内感染，确实没见过

昊昊妈:

隐球菌以呼吸系统为主要门户

昊昊妈:

有45%没有临床症状

昊昊妈:

对中枢系统有亲和力

Chica:

之前群里发过一次颅内有病变的，我回头找找看

昊昊妈:

@陈琦安医二附院放射科 毛霉和曲霉对血管的侵犯有何不同

Chica:

所以和曲霉主要鉴别就在坏死~曲霉是干性空洞，毛霉空洞内液化坏死

Chica:

这个我不大清楚，我觉得是一样的，都是侵犯血管，引起血栓和梗死~确切要@西京影像  袁怀平    毛霉可以产生弹性蛋白酶和蛋白酶破坏血管壁@赵红安医二附院

一路花开 heroyoin:

组织包浆琦姐来介绍下～

Chica:

组织包浆菌:当人体吸人后，就会引发肺部感染，对于健康人群，该感染常常不治自愈；对于免疫功能低下者，如恶性病病人、大量使用皮质激素和免疫抑制剂者，肺部感染不仅不能自愈，而且肺部病灶还会通过淋巴或血行播散到全身，在肺及其他组织器官内形成上皮样肉芽肿、结核样结节、干酪样坏死及钙化，其中部分病变可形成空洞，但很少化脓。

卜:

毛霉侵犯的血管比曲霉大一些，所以更易大咯血

Chica:

同意~毛霉血栓会蔓延至颅内

Chica:

无症状占感染组织包浆菌的90%～ 95%。肺部可出现多发性钙化。

Chica:

活动期

肺部病变由肉芽组织形成肺实质与肺间质的炎性改变，表现为多发散在肺浸润和肺门淋巴结肿大。肺内病灶形态多种多样，可呈条索状、斑片状、大片状和结节状。

Chica:

播散型表现为，肺脏组织出现大小不等的结节，淋巴结肿大，肝脏脾脏、肠系膜淋巴结肿大，并有数量不等的腹水~钙化是特征@妞妞

Chica:

放线菌

Chica:

借课件里面的总结~

小文:

　放线菌特征：放线菌肺炎表现多样，病灶较多位于肺叶外带近

胸膜处，随病变的发展而有所不同，肺内感染

合并脓胸向胸壁发展或形成瘘管者，应想到放线菌感染的可能。

Chica:

典型特点，简言之病变跨肺叶~

一路花开 heroyoin:

图来了

Chica:

奴卡

Chica:

这是一例巴西奴卡菌

Chica:

表现为弥漫性结节，空洞，胸腔积液，空洞较治疗前缩小

Chica:

另一例，肺部大片阴影

一路花开 heroyoin:

接下来是淋巴瘤～

小文:

　　肺淋巴瘤：病灶多发、多种形态病灶尤其是伴支气管气象的肺叶实变和结节、肿块病灶合并存在是肺淋巴瘤的住院CT特点，具有典型肺淋巴瘤CT 表现特点，尤其当ＣＴ表现与临床表现不一致时，应当考虑肺淋巴瘤的可能。若存在肺外淋巴瘤的证据更趋向于肺淋巴瘤的鉴别。

一路花开 heroyoin:

还有韦格呢

Chica:

支气管气相是和曲霉的主要鉴别点

小文:

ＧＰＡ的病理改变为坏死性肉芽肿和坏死性血管炎，两肺多发结节状或球形影，主要分布于中下肺野，其内易形成空洞，病灶可增大或相互融合。结节边缘有针刺状突起，增强检查可见供养血管进入结节内，同时有鼻窦、鼻腔或肾脏病变时诊断不难。

老曹:

若存在肺外淋巴瘤，就不能说是肺原发淋巴瘤了

一路花开 heroyoin:

@舟山医院曹捍波?恩～是的～

一路花开 heroyoin:

前方有图，大家请看，肺部淋巴瘤和韦格～～

一路花开 heroyoin:

好了～来，我们谢幕吧@祁闻?@陈琦安医二附院放射科?

一路花开 heroyoin:

大家多多指正～

附上补充：

小湖北袁怀平:

肺部曲霉菌病在肺内的影像表现与机体免疫状态密切相关，这个免疫力不一定是全身免疫，而是指肺部局部免疫力！ABPA的发生不一定全身免疫亢进状态，而是在哮喘，囊性纤维化的基础上，吸入的曲霉致气道高反应，气道壁上纤毛失灵并刺激气道粘液分泌增加，形成典型的气道内粘液栓！慢性曲霉菌病虽然通常情况下全身免疫力是正常的，但是由于肺部存在基础疾病，肺部局部免疫力也是降低的！所以大家理解这个免疫的关系的时候不要太过于依赖于全身免疫状态！关于曲霉内空气半月征的问题：曲霉典型的欺软怕硬，跟机体免疫力密切相关，所以分为ABPA，单纯性曲霉菌，慢性侵袭性曲霉菌病，亚急性侵袭性曲霉菌病和急性侵袭性曲霉菌病！那曲霉和人体对抗过程中就出现了不同的影像表现！单纯性曲霉菌病是在肺内原有空洞或结构性病变内腐生，曲菌球在空洞内游离，多数为上弦月，就是球永远在近地面，半月征在上方！慢性和亚急性侵袭性曲霉菌病结节与空洞壁粘连，半月征没有方向性，其中慢性侵袭性曲霉菌病也是在原有空洞壁上长出来的，但是结节和空洞并不完全脱离，亚急性的附壁结节也是曲霉形成的结节内发生坏死，由于存在着病变与机体打架，坏死不完全，就形成了附壁结节，这种类型就是王主任刚说的需要无鳞癌的附壁结节鉴别的类型！急性侵袭性曲霉菌病则是在机体免疫力提高或者抗真菌治疗有效的时出现，菌丝没有完全切断的时候可以在空洞内部分固定，如果完全切断就在空洞内游离，又回到了上弦月！关于曲霉和毛霉血管侵袭的区别在于：曲霉对血管的侵袭是局部的，侵袭后就在周围形成肉芽肿，把破裂的血管给堵上了，所以出血是一过性的，而且不会在血管内向其它肺门侧大血管内延伸，在治疗以后，曲霉侵袭的血管会再通；而毛霉菌的血管侵袭更强，它会沿着血管内像肺门侧大血管内爬行生长，所以毛霉容易导致大血管破裂，引起致命性大咳血！

小湖北(袁怀平)西:

这是我对大家几个疑惑的地方做的补充，大家有时间看看！

影像y:

侵袭性分为血管和气管侵袭性两类吧？！

小湖北(袁怀平)西:

@航天中心医院影像于海涛?不是两类，是一个病的两个阶段

Chica:

谢谢袁老师解惑……@西京影像  袁怀平?毛霉有血播吗？

小湖北(袁怀平)西:

@陈琦安医二附院放射科?毛霉我见的不多，我没见过血播，但是不敢说有没有

卜:

曲霉可以发生液性坏死不？

卜:

关于金葡菌产生肺气囊的凝固酶阳性机制推测找到些许依据，黏液蛋白黏附造成活瓣可能是其独特影像的依据。

昊昊妈:

@卜学勇 国防科技大学医院放射科?凝固性坏死

卜:

赵红安医二附院?我是想问除了凝固坏死，还能不能发生液化坏死？

昊昊妈:

@卜学勇 国防科技大学医院放射科?您指的粘液栓吗？我个人理解高敏状态下变态反应引起的液体

昊昊妈:

免疫低下时不会有液体坏死

Chica:

组织包浆菌和结核怎么鉴别呢？组织包浆也是肉芽肿，结核样结节，干酪坏死，是播散力和侵袭力比结核强吗？@西京影像  袁怀平

且听下回分解！！！?

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