案例分享│ 长病程T2DM患者出现微量白蛋白尿，如何早管理、早达标？

昵称52861873 2024-03-29 发布于广东

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我国糖尿病相关慢性肾脏病（CKD）疾病负担沉重，约占糖尿病总人数的34.4%^[1]，虽大多数处于肾病早期阶段^[2]，但通常就诊时间太晚，错失治疗良机。尤其对于长病程2型糖尿病（T2DM）患者，一旦发现蛋白尿，意味着肾心不良结局风险显著增加，切不可掉以轻心。实际上，早期微量白蛋白尿是糖尿病相关CKD的“黄金逆转期”，充分利用现有新型治疗手段进行综合管理，可帮助患者早期管理，尽早达标，从而改善远期肾心结局。

本文中，宁夏医科大学总医院心脑血管病医院雷红主任分享了一例相关病例的诊治经验，并邀请西北大学附属西安国际医学中心医院姬秋和教授进行点评，以期为广大临床医生治疗该类患者提供参考和启发。

病例作者

雷红主任

点评专家

姬秋和教授

病例基本信息

患者男，70岁，主诉“发现血糖升高27年，尿中泡沫增多3个月”于2023年6月14日就诊。

病史及体格检查

现病史：患者于27年前出现体重下降，当年两个月内体重下降约10 kg，测空腹血糖17.8 mmol/L，诊断“2型糖尿病”，给予二甲双胍格列本脲治疗。21年前因血糖控制不佳调整降糖方案为“精蛋白重组人胰岛素注射液阿卡波糖”。10年前再次因血糖控制欠佳，调整降糖方案为“门冬胰岛素30注射液阿卡波糖”，此后未规律监测血糖。3个月前患者发现尿中泡沫增多，监测空腹血糖约8.0 mmol/L，餐后血糖波动在10.0~12.0 mmol/L，于我院调整降糖方案为“德谷门冬双胰岛素注射液阿卡波糖片”。监测餐后血糖约15.0 mmol/L。

既往史：高血压病史10年，平时口服厄贝沙坦片0.15 g qd降压治疗，未规律监测血压。此外，患者曾有泌尿系感染病史。

体格检查：血压151/69 mmHg，心率75次/分，体重75 kg，体重指数（BMI）23.88 kg/m²。心肺腹未见明显阳性体征。双下肢无浮肿，足背动脉可触及。

实验室检查见表1

辅助检查

心电图检查：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，左前分支阻滞。

颈部血管彩超：双侧颈总动脉主干、分叉处多发斑块，右侧锁骨下动脉起始段不均质斑块。

冠状动脉血管内超声：提示冠状动脉粥样硬化表现（CAD RADS4B级）。左前降支管壁可见以钙化斑块为主的混合斑块，管腔重度狭窄约70%，最狭窄部位于管腔中段；左回旋支管壁可见以钙化斑块为主的混合斑块，管腔重度狭窄约70%，最狭窄部位于管腔中远段；第二纯缘支管壁可见混合斑块，管腔重度狭窄约70%。右冠状动脉管壁可见以钙化斑块为主的混合斑块，管腔中度狭窄约65%，最狭窄位于管腔中段。

临床诊断

2型糖尿病伴多个并发症

糖尿病肾病（G1A2期）

糖尿病周围血管病

高血压3级（极高危）

冠心病

完全性右束支传导阻滞

左前分支阻滞

维生素D缺乏

治疗思路及用药调整

结合患者个体情况，雷红主任梳理该病例特点如下：

老年男性，T2DM病史长达27年；

出现多种糖尿病相关并发症，包括T2DM相关CKD、糖尿病周围血管病；

近3个月出现泡沫尿，检查发现微量白蛋白尿，肾功能尚在正常范围内；

高血压病史10年，已合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），包括冠心病和颈部动脉多发斑块形成；

血糖、血压控制均不达标。

结合上述特点，考虑到该老年糖尿病患者病程很长，已合并ASCVD，蛋白尿虽处于早期阶段，但未来发生肾心不良结局的风险很高，应在加强对血糖、血压、血脂综合管理基础上，及早启动对蛋白尿的早期管理，力求尽可能延缓肾病进展，并进一步降低心血管事件风险。因此，雷红主任调整治疗方案如下：

降糖：为进一步降低血糖并控制体重，停用德谷门冬双胰岛素注射液，改为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液16 U/d，继续联合口服阿卡波糖50 mg tid；

降压：继续使用厄贝沙坦片0.15 g qd；

调脂：加用阿托伐他汀钙片20 mg qd；

抗栓：硫酸氢氯吡格雷片75 mg qd；

降尿蛋白：在住院期间起始加用非奈利酮10 mg qd，以进一步管理白蛋白尿，并降低远期肾心不良事件进展风险。起始非奈利酮时，患者eGFR 110.5 ml/min/1.73m²，血清钾水平3.9 mmol/L，根据说明书及指南推荐可应用标准剂量20 mg qd起始治疗，考虑到患者年龄较大，为安全稳妥，故先采用10 mg qd起始治疗。

非奈利酮治疗1个月后随访（2023年7月10日），血钾4.5 mmol/L，eGFR 95.32 ml/（min·1.73m²），较1个月前降低不足30%，微量白蛋白尿下降明显（UACR降至2.5 mg/mmol），故将非奈利酮剂量调整为20mg qd。复查空腹血糖8.3 mmol/L，餐后2 h血糖10.1 mmol/L，故将德谷胰岛素利拉鲁肽注射液调整为18 U/d。

非奈利酮治疗3个月后随访（2023年9月21日），血钾4.04 mmol/L，eGFR 99.21 ml/（min·1.73m²），eGFR较前有所回升，微量白蛋白尿继续下降（UACR降至1.46 mg/mmol），继续维持非奈利酮标准剂量20 mg qd治疗。复查空腹血糖7.9 mmol/L，餐后2 h血糖9.5 mmol/L，体重降至73 kg。

患者在非奈利酮治疗前后的尿蛋白变化情况如图1所示。可见，在启用非奈利酮治疗1个月后，患者白蛋白尿快速改善，接近正常水平，并在随后的治疗中维持疗效。

图1. 起始非奈利酮治疗前后的尿蛋白变化

在非奈利酮治疗期间，监测血钾一直在正常水平，血压也一直控制在正常范围内（表2）。

表2. 起始非奈利酮治疗前后的血钾、血压变化

专家点评

临床上T2DM患者伴蛋白尿的情况非常普遍，且通常在内分泌科就诊时发现，这就凸显出内分泌医生在蛋白尿早期干预中的重要作用。2024版美国糖尿病协会（ADA）指南特别强调：在肾功能异常早期，内分泌医生应该更加积极参与管理糖尿病肾病，包括使用具有明确肾心获益药物如新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮等，而非单纯转诊^[3]。具体到该病例，长病程糖尿病患者近3个月出现泡沫尿，检查发现处于微量白蛋白尿期（UACR 30～300 mg/g，或3~30 mg/mmol）。考虑到患者已使用肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂厄贝沙坦治疗，且既往有泌尿系感染病史限制了钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂的应用，因此，在加强综合管理的基础上，及时加用非奈利酮有助于早期管理蛋白尿，事实上也取得了很好的效果，用药后患者蛋白尿迅速降至正常水平。

最新国内外权威指南一致强调，糖尿病相关CKD应早诊早治，尤其是应抓住早期微量白蛋白尿的“黄金逆转期”，并建议遵循30-30原则^[3-5]：UACR≥30 mg/g 即开始干预治疗，越早启动，获益越多；控制目标应为UACR<30 mg/g或UACR降低≥30%（UACR≥300 mg/g者），越快达标，获益越多。对于该病例，从干预措施及目前效果来看，及时抓住了早期肾病的“黄金逆转期”，早期白蛋白尿管理也非常好地遵循了30-30原则，不仅短期内显著降低蛋白尿，对于改善患者远期肾心结局也具有重要意义。

非奈利酮是首个获批用于治疗T2DM相关CKD的新型MRA，通过靶向拮抗盐皮质激素受体（MR）过度激活，抗炎抗纤维化，带来肾心双重获益。针对中国患者盐敏感基因及高盐饮食、蛋白尿更严重的特点，非奈利酮特别契合其特异性需求，是我国T2DM相关CKD患者的优选治疗方案。目前该药纳入我国医保已有1年，随着临床认可度、接受度和使用率越来越高，临床用药经验也日益丰富。我们注意到，该病例无论是起始用药、调整剂量，还是用药期间监测方面均比较规范，在谨慎地以半剂量10 mg qd起始治疗1个月后积极调整至标准剂量20 mg qd，并规范监测血钾、血压、肾功能等情况的变化，整个用药期间患者无明显相关不良反应，未发生高钾血症，血压控制平稳，也未出现男性乳房发育/乳房疼痛或肿块等性激素副作用，安全性和耐受性良好。

总之，该T2DM相关CKD患者在发现微量白蛋白尿之后，在传统标准治疗基础上及时起始非奈利酮，对微量白蛋白尿进行早期管理，短期之内蛋白尿即有明显改善，提示肾病进展得到较好控制，且安全性良好，治疗效果满意。临床上内分泌医生一旦发现糖尿病患者出现蛋白尿，应积极抓住“黄金逆转期”，早期管理、尽早达标，为患者争取最大的肾心获益。