最近，国家疾病预防控制局发布的全国法定传染病疫情概况显示，近几个月百日咳的发病数、死亡数明显上升。百日咳的诊治要点应全面掌握。 2023年12月，国家卫生健康委办公厅、国家中医药局综合司联合下发了《关于印发鼠疫等传染病诊疗方案（2023年版）的通知》，其中包含“百日咳诊疗方案”，“临床用药评价”公众号以此为蓝本总结核心要点，供临床参考。百日咳诊治要点 百日咳（Pertussis，Whooping Cough）是由百日咳鲍特菌感染引起的急性呼吸道传染病。百日咳是《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病。临床用药评价公众号：由于接种疫苗后产生的免疫力衰减和百日咳鲍特菌变异，全球很多疫苗覆盖率较高的国家出现了“百日咳再现”，发病年龄高峰从婴幼儿转移至青少年及成年人，青少年及成年人成为婴儿百日咳的主要传染源。  （1）百日咳鲍特菌，又称百日咳杆菌，属伯克霍尔德菌目，产碱杆菌科，鲍特菌属。 （2）百日咳鲍特菌为专性需氧菌，革兰染色阴性，为两端着色较深的短杆菌，无鞭毛。 （3）百日咳鲍特菌表达多种毒力因子，产生大量毒素和生物活性产物，最重要的毒力因子是百日咳毒素（PT），具有促分裂活性，影响淋巴细胞循环，并作为细菌与呼吸道纤毛细胞结合的黏附素。 （4）百日咳鲍特菌对理化因素抵抗力弱，56℃ 30分钟、日光照射1小时、干燥3~5小时可灭活，对紫外线和一般消毒剂敏感。 二、百日咳的流行病学 （1）传染源：患者、带菌者是主要传染源。从潜伏期开始至发病后6周均有传染性，尤以潜伏期末到病后卡他期2~3周内传染性最强。 （2）传播途径：主要通过呼吸道飞沫传播，也可经密切接触传播。 （3）易感人群：人群普遍易感。 三、发病机制 细菌侵入易感者呼吸道后，首先粘附于呼吸道上皮细胞纤毛上，在局部繁殖并产生百日咳毒素（PT）等毒素，引起上皮细胞纤毛麻痹、细胞变性和上皮细胞坏死脱落，导致小支气管中黏液及坏死上皮细胞堆聚潴留，分泌物排出受阻，刺激呼吸道周围神经，传入延髓咳嗽中枢，反射性地引起连续痉挛性咳嗽，直至分泌物排出为止。 四、病理改变 主要引起支气管和细支气管黏膜的损害，鼻咽部、喉和气管亦可受累。 五、临床表现 潜伏期5~21天，一般为7~14天。 （一）卡他期 表现为流涕、打喷嚏、流泪、咽痛、阵发性咳嗽等上呼吸道感染症状。多无发热，或初期一过性发热。该期排菌量达高峰，具有极强传染性。持续1~2周。 （二）痉咳期 表现为阵发性痉挛性咳嗽，伴咳嗽末吸气性吼声，反复多次，直至咳出黏痰，昼轻夜重，睡眠期间痉挛性咳嗽更为突出，影响睡眠。痉咳次数随病情发展而增多。常在咳嗽后出现呕吐，可致舌系带溃疡，面部、眼睑浮肿，眼结膜出血，鼻衄，重者颅内出血。 临床用药评价公众号：新生儿和6月龄以下婴儿咳嗽后常会引起发绀、呼吸暂停、惊厥、心动过缓或心脏停搏。此期一般持续2~6周，亦可长达2个月以上。青少年或成人百日咳患者，常无典型痉咳，表现为阵发性咳嗽和暂时性缓解交替。持续2~3周。 （三）恢复期 痉咳逐渐缓解，咳嗽强度减弱，发作次数减少，鸡鸣样吼声逐渐消失，阵发性痉咳症状可持续数周或数月。 （四）并发症 多见于新生儿和6月龄以下婴儿，以肺炎最常见，亦可并发肺不张、气胸、纵隔气肿、皮下气肿、肺动脉高压、窒息和脑病等。 六、实验室检查 （一）血常规检查 在卡他期末及痉咳期可见白细胞增多，痉咳期最明显，多为(20~50)×109/L，少数可达70×109/L以上，以淋巴细胞为主，多见于婴幼儿。 （二）病原学和血清学检查 （1）细菌培养：鼻咽部分泌物可培养到百日咳鲍特菌。卡他期或痉咳期早期鼻咽拭子标本阳性率高，病程3周以后阳性率较低。既往接种含百日咳成分疫苗且已接受抗菌药物治疗或者病程超过3周的患者，检出率较低。 （2）核酸检测：鼻咽拭子或者鼻咽洗液标本中百日咳鲍特菌核酸检测阳性，发病3周内阳性率高。 （3）血清学检查：末次接种含百日咳成分疫苗间隔超过1年的病例，单份血清百日咳鲍特菌PT特异性IgG浓度超过诊断急性感染的标准阈值，对于咳嗽≥2~3周的百日咳病例诊断价值大。临床用药评价公众号：恢复期血清PT-IgG抗体滴度较急性期呈4倍及以上升高（排除近期接种过疫苗）适用于回顾性诊断。 七、百日咳的诊断 结合流行病学史、临床表现、实验室检查进行综合分析，作出诊断。 （一）疑似病例 具有以下任一项者： （1）阵发性痉挛性咳嗽，病程≥2周。 （2）婴儿有反复发作的呼吸暂停、窒息、紫绀和心动过缓症状，或有间歇的阵发性咳嗽，有百日咳流行病学暴露史或者确诊病例接触史。 （3）大龄儿童、青少年、成人持续2周以上咳嗽，不伴发热，无其他原因可解释，有百日咳流行病学暴露史或者确诊病例接触史。 （二）临床诊断病例 具有以下任一项者： （1）疑似病例，且外周血白细胞和淋巴细胞增多，明显高于相应年龄正常范围。 （2）阵发性痉挛性咳嗽，病程≥2周，与百日咳确诊病例有明确的流行病学关联（与首发或者继发病例发病间隔5~21天）。 （三）确诊病例 疑似病例或临床诊断病例，具有以下任一项者： （1）培养到百日咳鲍特菌； （2）百日咳鲍特菌核酸检测阳性； （3）PT-IgG抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈4倍及以上升高（排除婴幼儿1年内接种含百日咳成分疫苗或既往感染）。 八、鉴别诊断 （一）百日咳样综合征 副百日咳杆菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒及其他呼吸道病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体等引起的呼吸道感染，部分患者临床表现、血常规、肺部影像学表现可与百日咳类似。鉴别主要依靠病原学检查。 （二）慢性咳嗽 支气管淋巴结结核、气管支气管异物及其他病因引起的慢性咳嗽，也可引起刺激性阵发性咳嗽，但通常无典型咳嗽末吸气性鸡鸣样吼声。可根据血常规、肺部影像学、病原学进行鉴别。 九、百日咳的治疗 （一）一般治疗 按呼吸道传染病隔离。对症支持治疗，给予营养丰富、易于消化的食物，适当补充维生素及钙剂。痉咳严重者可鼻饲，避免误吸。缺氧者进行氧疗。做好气道护理，预防窒息。 （二）病原治疗 （1）阿奇霉素：优先选择口服给药，口服不能耐受，选择静脉给药。  （2）红霉素（口服）：儿童10mg/kg/次（最大剂量不超过2g/d），成人500mg/次，q6h，疗程14天。红霉素有引起新生儿肥厚性幽门狭窄风险，不推荐用于新生儿。 （3）克拉霉素（口服）：≥1月龄儿童7.5mg/kg/次（最大剂量不超过1g/d），成人500mg/次，q12h，疗程7天。不推荐用于新生儿。 （4）复方磺胺甲噁唑（TMP/SMX）（口服）：≥2月龄儿童4/20mg/kg/次，成人160/800mg/次，q12h，疗程14天。 知识拓展：（1）百日咳的抗菌治疗首选大环内酯类抗生素，如阿奇霉素、红霉素、罗红霉素或克拉霉素等。（2）鉴于国内百日咳鲍特菌对大环内酯类抗菌药耐药率高，>2月龄的儿童和成人，若存在使用大环内酯类的禁忌证、不能耐受大环内酯类或感染耐大环内酯类的菌株，可使用复方磺胺甲噁唑（用药期间注意肾损伤、结晶尿、皮疹等不良反应）。（3）临床用药评价公众号：国内研究报道对于大环内酯类耐药的百日咳鲍特菌引起的感染，使用头孢哌酮钠舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦治疗后细菌清除率高，可以考虑用于治疗耐药株感染的2月龄以下小婴儿。（4）对疑似病例可以经验性抗菌药物治疗，发病1~2周内接受有效的抗菌药物治疗可以减轻症状。 （三）并发症治疗 出现百日咳脑病时，酌情应用镇静止痉剂及脱水剂，治疗同脑炎。继发细菌性肺炎时，根据致病菌和药敏结果，选择合适的抗菌药物治疗。 （四）中医治疗 百日咳之核心病机为外感时疫，内蕴伏痰，时邪与伏痰搏结，阻遏气道，肺气上逆而为病。临床分为初咳期、痉咳期、恢复期三期论治，中医药具体治疗方案，详见“临床用药评价”公众号链接：国家卫健委 | 百日咳诊疗方案(2023年版) 十、预防 （一）一般预防措施 （1）呼吸道隔离至少到有效抗菌药物治疗后5天，对于未及时给予有效抗菌药物治疗的患者，隔离期为痉咳后21天。 （2）做好住院患者所在房间通风，并按照《医疗机构消毒技术规范》做好房间物体表面的清洁和消毒。接触患者时佩戴医用防护口罩，并严格执行手卫生。 （二）暴露后预防 （1）以下人群建议暴露后预防：未全程接种含百日咳成分疫苗的婴幼儿、家庭内和托幼机构的密切接触者、有明确接触史的幼托机构工作人员、婴幼儿看护者、新生儿病房医务工作者。 （2）在暴露后21天内（尽可能暴露后1~2周内）接受药物预防或者紧急接种疫苗预防（临床用药评价公众号：我国尚无6岁以上儿童和成人用含百日咳成分疫苗），药物选择、剂量、疗程与治疗相同。 （三）疫苗接种 （1）目前我国使用的疫苗是白喉类毒素、无细胞百日咳菌苗、破伤风类毒素（DTaP）三联疫苗。接种时间为3月龄、4月龄、5月龄，18月龄时各接种1剂次。 （2）通常疫苗接种3~5年后保护性抗体水平下降，12年后抗体几乎消失。若有流行时易感人群仍需加强接种。—END— |
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