 研综轩岐、和合以共、诚内而正、盈科继进 中医对鼾症没有给出明确的定义，泛指在睡眠过程中有打鼾症状的疾病。现代研究表明，在睡眠过程中打鼾症状可分为生理性和病理性，其中生理性者又称为单纯性鼾症；有病理改变者相当于现代医学的睡眠呼吸暂停综合征（Sleep Apnea Syndrome，SAS）。SAS是近年来才被广泛关注的一种疾病，包括阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS）、中枢性睡眠呼吸暂停综合征、睡眠低通气综合征等，临床以OSAHS最为多见[1]。OSAHS是指在睡眠期间反复发生的呼吸暂停和低通气，导致睡眠期间觉醒及低氧状态的发生[2]，为临床常见、发病率高且具有潜在致死危险的一种睡眠呼吸障碍疾患。
研究表明，年龄、性别、月经情况、体重指数（Body Mass Index，BMI）、颈围、吸烟、颌面畸形、鼻塞症状、扁桃体肥大、悬雍垂肥大、高血压、糖尿病、冠心病为鼾症的危险因素[3]。鼾症患者如不及时就医，可导致日间嗜睡、夜间打鼾的症状渐进性加重，甚至出现心脑血管等多系统相关并发症，增加生产和交通事故发生率，同时影响家属休息，危害生活和睦。就目前的就诊情况看，人们对本疾病的重视程度仍有所不足，往往在发生严重并发症后才选择被动就医，且目前本病的西医治疗风险较高，远期效果有限，患者接受度不高。鼾症相关知识低知晓率、鼾症患者低重视率、低就诊率、低治疗率和低依从性的现状值得深思，寻求有效的中医治疗方式可为鼾症的研究及治疗提供新的契机。 笔者结合张厂教授论治鼾症验案及古今医家对鼾症病机和治疗原则的认识，对比现代医学的认知，总结出鼾症辨治要点，以期开拓行之有效的中医治疗思路。  1 验案举隅  患者王某，女性，51 岁，山东青岛人士，2018-07-21因“鼾症”来京就诊。现病史：夜间打鼾，影响他人睡眠，夫妻因之分房而睡多年， 呼吸暂停不著，时有口气，口苦晨起为著，纳可，长期眠差，入睡困难，大便日一次，排便通畅但不成形，肠鸣时作，偶有腹痛即便，月经近期不规律，末次月经2018-07-01，烘热汗出不著，下肢凉，夜尿4~5次。舌淡红不鲜，苔黄腻，脉弦滑右尺弱。张教授辨证，此患者属寒热错杂，虚实夹杂，痰湿阻滞。处方如下：栀子9g，黄连6g，肉桂3g，怀牛膝30g，夏枯草18g，茯苓9g，焦神曲9g，炒薏苡仁30g，珍珠母30g，胆南星6g，石菖蒲6g，远志9g，橘核9g，射干9g，菟丝子18g，沙苑子15g，柏子仁12g，覆盆子30g，佩兰9g，炮姜3g。21 剂，水煎服，1剂/d，于早晚饭后1.5h分两次服。同时，嘱患者调整饮食习惯，勿食肥甘厚味、忌饮酒，夜间侧卧睡眠，并尽量长期维持。2018-08-18患者复诊，夜间打鼾症状有所减轻，口苦已不著，大便已成形，夜尿次数减至3次，新增口干及自汗症状，其余症状大致同前。张教授于上方基础上，以茯神易茯苓，加白术9g，浮小麦30g，清半夏9g。28剂，煎服法同前。2018-09-15患者三诊，打鼾症状已显著减轻，腹痛即便症状未作，其余症状均有所缓解，但近期烘热汗出症状明显，张教授处方于上方基础上减用栀子，同时减黄连用量至3g，肉桂至1g，夏枯草至12g，覆盆子至18g，加用女贞子15g，地骨皮18g。嘱患者遵方服药1月，煎服法同前，尽剂后不适随诊。其后友人来诊转诉诸症已安，未再服药。 按语：患者以夜间打鼾为主诉，伴口苦、眠差、肠鸣、便溏等寒热错杂的证候表现，兼见月经不规律、夜尿偏多等属肝肾不足的症状。舌淡红不鲜苔黄腻，脉弦滑右尺弱均为痰湿内蕴、寒热错杂、肝肾不足之证象。治疗上以化痰开窍、平调寒热、补益肝肾为法。首先，根据患者 “鼾症”之所苦，在辨病理论指导下确立以化痰开窍为核心治则，选石菖蒲为治疗之要药，化痰开窍，同时合远志交通心肾，安神益智；橘核、射干化痰散结利咽；并辅以胆南星清热化痰。其次，根据患者之兼症及舌脉辨证施治，此患者尚有寒热错杂、肝肾不足之证，故以栀子、黄连、肉桂、怀牛膝、茯苓、炮姜平调寒热，交通上下；珍珠母合夏枯草共奏平肝潜阳、清肝泻火、安神定惊之功；并以菟丝子、沙苑子、覆盆子、柏子仁平补肝肾；同时，加焦神曲、佩兰消食化浊，治疗浊邪上泛之口气。一方过后，患者整体症状有所好转；新增口干及自汗症状。综观患者整体，应属痰湿内蕴，津液敷布失常，故加白术健脾燥湿、清半夏燥湿化痰以治本，浮小麦固表敛汗以治标；眠差入睡难之症状仍在，辨之为阳不入阴，故取清半夏、夏枯草合为药对调阳和阴，并与珍珠母、茯神等相配而成半夏枯草煎之义，共奏安神之功。二诊过后，患者诸症均明显缓解，尤其是主诉之打鼾症状显著减轻，但患者鼾症日久，收效后仍需继续巩固化痰开窍散结之力；口苦、眠差等肝胆郁热症状有所改善，因此于前方基础上去栀子，并减黄连、肉桂、夏枯草的用量；因患者近期出现明显轰热汗出症状，考虑患者年龄，应属更年期肝肾不足、虚热内生之证，故而加用女贞子以平补肝肾、地骨皮以清解虚热。 2 鼾症的现代医学认识 本文所论之鼾症相当于现代医学之 OSAHS，常伴有打鼾、血氧饱和度下降、注意力不集中、睡眠结构紊乱等，并可导致众多并发症[4]。其诊断主要依据症状、体征和多导睡眠图实时监测（Polysomnography，PSG）结果[1]，但因专业设备及监测人员短缺，OSAHS 诊断具有一定局限性[5]。本疾病西医治疗主要包括：（1）去除诱因：控制饮食和体重、戒烟戒酒、停用引起或加重OSAHS的药物、侧卧位睡姿等；（2）器具治疗：目前应用最广泛的是经鼻面罩持续正压通气（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP），可有效消除鼾声并改善呼吸暂停，纠正夜间低氧血症；（3）药物治疗：通过改变睡眠结构和呼吸的神经控制功能发挥疗效；（4）外科手术治疗：目前悬雍垂颚咽成形术在国内应用最广。 3 鼾症的中医认识 《诸病源候论》 中首次明确将其作为独立病证提出，并对其病因病机进行了阐述——— “鼾眠者，眠里咽喉间有声也。人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击咽喉而作声也。其有肥人眠作声者，但肥人气血沉厚，迫隘喉间，涩而不利，亦作声”。认为鼾症的基本病机为 “气不和” “气血失调”，其发生与肥胖有着密切关联，这一观点也与现代流行病学调查结果相契合。现代医家多认为痰湿、痰浊是导致鼾症发生的根本因素，随着病程进展，可出现痰瘀互结等证，治疗上以化痰开窍、活血祛瘀为法。 王琦教授[6]认为痰湿体质是SAS的发病土壤，SAS的主导病机为痰湿体质浊邪阻滞咽喉，肺气不利，日久可见瘀血内生、痰瘀互结之证，治法当为在调理痰湿体质的基础上化痰利咽，行气消瘀；胡志强教授[7]认为鼾症大多属于痰湿内蕴、瘀血滞络型，治疗当以清热化痰息风、祛瘀通络为原则；韦林强医师[8]利用祛瘀化痰法治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征20例，总有效率达90% 。 4 鼾症中医辨治要点  4.1 辨病与辨证相结合 辨病与辨证相结合是临床诊断的基本原则。 若要深入体会这一临证思维，首先应该明确病与证之间的关系：病是对疾病全过程的总体属性、特征和规律的高度概括，而证是对疾病过程中某一阶段或者其中某一类型的病理概括。“辨病” 可以帮助医者从整体把握疾病的核心及发展趋势，有利于对该疾病本质的认识，并为进一步的辨证论治奠定基础。“辨证” 则是针对患者现阶段病情的具体分析，是对辨病的补充与细化，是中医学的特点与精髓所在。辨病与辨证之间并不是简单的从属关系，而是互不可缺、相辅相成的。本则鼾症验案中，首先确立鼾症以痰湿为核心的辨病思想，明确立方之大法，其次根据患者兼症及舌脉辨证施治，并根据症、证之变化随时调整遣方用药思路，方能显效。 4.2 痰湿是鼾症辨治的核心 鼾症的病理基础是痰湿，核心病机为痰浊阻塞咽喉，基本治则为化痰开窍。饮食失节、年老体虚、情绪紧张等多种因素均可导致脾胃受损，痰湿聚生，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，内生之痰湿上壅于肺，则痰气互结阻塞咽喉气道，肺气不利，从而引发呼吸困难，同时痰浊易蒙蔽清窍，清阳不升，则可见头部昏蒙、白日嗜睡，而成鼾眠之候。随着病程迁延，则可衍生诸多兼证、变证，如若痰浊停聚，郁久化热，痰热内生，则可见口渴心烦、痰黏色黄、舌红苔黄腻、脉滑数等；又或由气及血，气滞血瘀，痰瘀互结，则可见刺痛固定、舌质紫暗或舌体瘀斑瘀点、脉涩等。治疗上应以化痰开窍为中心法则，如痰热内生则治以清热化痰之法，若痰瘀互结则佐以活血祛瘀之品。本验案中，患者为鼾症所苦，而舌苔黄腻、脉见弦滑象，属痰湿阻滞、郁而化热之证，在治疗上以化痰开窍为主，同时配合散结利咽，辅以清热化痰之法。故方中以石菖蒲为主行化痰开窍之力，合远志以交通心肾、安神益智，搭配橘核、射干以化痰散结、通利咽喉，同时佐以胆南星清热化痰。 4.3 石菖蒲为治疗鼾症之要药
《神农本草经》记载，石菖蒲具有“开心孔、补五脏、通九窍、明耳目、出音声，久服轻身、不忘、不迷惑、延年”等功效。近代医书记载其味辛、苦，性温，归心、胃经，具有豁痰开窍，醒神益智，化湿和胃之功。石菖蒲用于治疗鼾症之痰浊阻塞咽喉鼻窍尤为适宜，一方面化痰祛浊以通利咽喉鼻窍，另一方面可醒神益智以改善鼾眠所致的头部昏蒙、白日嗜睡等症状。现代医家亦多以石菖蒲为治疗鼾症的不二之选，骆仙芳等[9]在鼾症的治疗中，无论主证虚实，均以郁金与石菖蒲相配，共奏活血化痰开窍之功；闫雪等[10]治疗一例鼾症患者时，一方过后鼾眠相关症状未有明显改善，后于原方中加入石菖蒲、海藻、昆布，患者鼾声、嗜睡及夜间憋醒均有所减轻。因此，针对鼾症痰湿阻窍蒙神的核心病机，张教授在治疗鼾症时，以具有化痰利窍醒神之功效的石菖蒲为最常用，且贯穿病程始终，短期即可收效，收效后仍要继续应用以巩固疗效。 4.4 鼾症后期治疗要在化痰基础上注重活血药物的应用 鼾症患者随着病情的发展，痰凝日久，由气及血，阻塞经脉，血行不畅，瘀血内生，进而导致痰瘀互结，加重气道的堵塞症状。冯惠平等[11]研究表明OSAHS患者所存在的血小板活化、高凝状态、继发纤溶亢进等变化，与夜间缺氧密切相关。这些血液系统改变与中医的瘀血状态相关，也从侧面印证鼾症日久可以导致瘀血壅滞。罗国仕[12]认为，治疗高黏血症是防治OSAHS并发症的重要措施，因此活血药物在鼾症后期治疗中起到重要作用。在本则验案中，根据四诊所得，判断患者尚未出现血瘀之相关表现，故而活血化瘀之法未在方药中有所体现。但张教授在临证之时，认为患者若兼见痛有定处且夜间为著、舌暗有瘀点、舌下络脉紫暗或脉涩等表现，是瘀血阻滞之证象，治疗时应根据辨证酌情选择不同的活血祛瘀药物，气滞致瘀者加川芎、郁金、延胡索等，热而致瘀者加丹参、赤芍等，因虚致瘀者加鸡血藤、当归等。 4.5 鼾症患者的日常调护 近代多项研究表明，大部分鼾症的发生与患者的生活方式有着密不可分的关系。全志豪等[13]对2243例患者进行回顾性研究显示，重度未戒烟组夜间睡眠期间经历长时间低氧血症的风险更高，且戒烟后的患者夜间低氧血症严重程度与不吸烟患者无显著差异，提示戒烟后吸烟的不利影响可能会改善。石翠玲[14]选取160例OSAHS患者随机分为试验组与对照组，试验组经过戒烟戒酒、运动及饮食指导、睡眠体位疗法等干预后，症状的改善及相应指标的改变均优于对照组。因此，戒烟、戒酒、控制体重、改善睡眠习惯是行之有效的日常调护方法。张教授在使用中药治疗鼾症的同时，每每叮嘱患者根据自身情况调整饮食、睡眠及生活习惯，以获取更好的疗效。 5 总结 在生活压力日益繁重的现代，鼾症的发病率逐年升高，并有年轻化的趋势。中医治疗鼾症疗效明确，患者接受度高，可作为患者的首选治疗方式。中医认为，鼾症是一种多因素疾病，与肥胖、饮食、情志、先天禀赋等相关，但其发病始终以痰湿为核心，论治之时应以化痰开窍为主， 并将辨病与辨证相结合的临证思维融汇贯通。随着病程进展，痰浊可进一步发展为痰热、痰瘀等不同证候。论治初期以化痰开窍为主，重视石菖蒲对本病的治疗作用；后期则在化痰基础上重视活血药物的使用；在治疗的同时，患者要配合调整生活方式，改善饮食习惯，加强身体锻炼，医患齐心协作，方可速奏功效。 【参考文献】 [1] 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(草案)[J]. 中华内科杂志，2003，42 (8) : 69 - 72. [2] 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)[J]. 中华结核和呼吸杂志，2012，35 (1): 9-12. [3] 程英. 鼾症和OSAHS患病情况及危险因素的流行病学调查研究[D]. 西宁: 宁夏医科大学，2009. [4] 孔维佳. 耳鼻喉头颈外科学[M]. 北京: 人民卫生出版社，2010: 378. [5] 李文筠，马国强. 鼾症的流行病学调查及治疗进展[J].世界最新医学信息文摘，2015，15 (71): 32-35. [6] 姚海强，崔红生，王琦. 国医大师王琦教授论治睡眠呼吸暂停综合征经验[J]. 中华中医药杂志，2015，30 (10): 3545-3547. [7] 李娜娜，彭伟，胡志强. 胡志强教授运用化痰通络饮治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征临证经验[J]. 亚太传统医药，2018，14 (6): 142-143. [8] 韦林强. 祛瘀化痰法治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征20例观察[J]. 浙江中医杂志，2017，52 (7) : 493. [9] 骆仙芳，王会仍，蔡映云. 试述睡眠呼吸暂停综合征的辨证与治疗[J]. 浙江中医杂志，2003，38 (11) : 32-33. [10] 闫雪，刘艳骄，汪卫东，等. 从痰湿论治阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征[J]. 中华中医药学刊，2015，33 (8) : 1866 - 1868. [11] 冯惠平，冯惠清，张聪敏，等. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者血小板活化和纤溶活性的研究[J]. 中华结核和呼吸杂志，2002，29 (1): 19-22. [12] 罗国仕. 充氧自血光量子疗法对OSAS患者高粘血症的近期疗效观察[J]. 海南医学，2003，14 (8) : 42-43. [13] 全志豪. 吸烟与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的相关性研究[D]. 桂林: 广西医科大学，2014. [14] 石翠玲. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者应用生活方式干预护理的临床观察[J]. 实用临床医药杂志，2017，21(14) : 130 - 132，149. 本文已刊登于《成都中医药大学学报》2020，43(03)：17-20. 张厂，中医临床博士，北京中医药大学首届中医师承博士后，主任医师，临床博士后导师 入选国家中医药管理局首批中医药传承与创新“百千万”人才工程（岐黄工程）中医优秀人才项目、第四批全国中医临床优秀人才研修项目。从学于多位国医大师及全国名中医。 常年工作于临床一线，对于中医药治疗临床疑难杂症具有较丰富的经验，尤其擅长消化系统疾病的诊疗，如胃食管反流病、急慢性胃炎、功能性消化不良、急慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化、溃疡性结肠炎、肠易激综合征、急慢性胰腺炎、胆石症等；对头痛、眩晕、失眠、咳喘、口疮、口气、腰痛、风湿痹痛、尿频、肥胖、高脂血症、荨麻疹、湿疹、神经性皮炎、毛囊炎、脱发、月经不调、更年期综合征等病症诊疗经验丰富。 现担任中国中医药研究促进会中医药传承发展工作委员会常委、中国中西医结合学会消化系统专委会脾胃学说应用与创新专家委员会常委、中国中药协会消化病药物研究专业委员会常委、北京中西医结合学会消化内镜分会常委、北京消化内镜学会青年委员会委员、国家中管局西学中优秀人才研修项目带教老师、北京中医药大学岐黄临床导师等。 经开区院区出诊时间：综合内科——周二上午、周四下午；脾胃肝胆科——周二、五下午，周四上午。 撰稿丨综合内科 张 厂、张 盈（研究生） 制作丨综合内科 解 进 审校丨综合内科 张 厂 |
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