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【摘要】 梗死后室间隔破裂或梗死后室间隔缺损很少见，但如果不修复则致命，多年来已经尝试了各种修复技术。然而，仍然存在高死亡率和分流复发的问题，特别是在急性期和后部缺损中。通过右心室切开术进行扩展三明治补片修复是为了克服这些问题。三个关键特征是，首先，通过低压右心室进入并最终关闭；其次，利用间隔缺损作为进入左心室的入口；第三，将缺损“夹在”两个补片之间，这两个补片都足够大，可以通过相对稳定的心肌通过透壁缝合线进行固定。这里介绍了详细的技术步骤。 【中心讯息】 通过右心室三腔切开术放置延长的三明治补片，并使用与缺损安全距离的经间隔/透壁床垫缝合线，最大限度地减少VSR修复后分流复发的风险。 【介绍】 梗死后室间隔破裂（VSR）很少见，但如果不及时治疗可能致命。自1957 年Cooley 等人[1]首次报告手术修复以来，人们尝试了各种修复技术，但手术效果普遍较差，特别是对于病情恶化且在非常急性期需要手术修复的患者，[1] 2-4] 以及后部型 VSR 患者。VSR 手术修复后预后不良的原因包括术前心源性休克、低输出量综合征、左心室切口出血以及常见的分流复发。 如果修复延迟，急性期需要手术的患者将面临因心源性休克和多器官功能障碍而迅速恶化的风险。术前心源性休克本身就具有很高的死亡率。在手术初期，梗死的心肌组织看起来与存活的心肌没有什么不同；VSR 周围的边缘组织看起来很正常，无论它可能多么脆弱或可能变得多么脆弱。3 周后，外观变得完全不同。在急性期缺乏任何明确的排除线使得在 VSR 附近安全缝合放置变得困难。 据报道，后 VSR 的结果更差。[5-8] 它通常位于靠近二尖瓣和后内侧乳头肌的基底隔膜。左心室切口方法仅提供有限的缝合补片的暴露。我们引入了“扩大三明治补片”，用于通过右心室(RV) 切口[9] 通过缺损本身闭合 VSR，以克服使用 LV切口的常用手术的这些缺点。这种设计特别能避免急性期分流复发；它仅通过大的间断床垫缝合，在缺损周围的稳定心肌中形成一个大的“三明治”，而在左心室壁上没有切口。下面用图解说明该过程。 【手术流程】 诱导全身麻醉并对患者进行插管。在某些情况下会使用主动脉内球囊反搏 (IABP)。 引入桡动脉导管、Swan-Ganz 导管和经食管超声心动图 (TEE) 探头来监测心脏。 胸骨切开术后，打开心包，并放置保留缝合线。 在开始体外循环之前，触诊最大震颤点以找到VSR。 升主动脉的主动脉外扫描这样做是为了找到合适的插管和夹紧区域，并准确定位缺陷。主动脉通过远端升主动脉的荷包缝合插管。通过荷包缝合将两个静脉插管插入上腔静脉和下腔静脉。启动心肺转流术，并冷却以达到32°C-34°C的直肠温度。通过右上肺静脉中的荷包缝合线将通气插管引入左心室。将心麻液导管放置在近端升主动脉中，并分离并打开右心房。通过冠状窦口处的荷包缝合线将末端带有气球的导管放置在冠状窦中。用靠近主动脉插管的十字夹闭塞主动脉。冷血心麻痹液通过主动脉根部导管注入，然后通过冠状窦导管注入。修复前部VSR（图1-7，视频1）或后部VSR（图8-14，视频2）的技术步骤如下所述。 关闭右心室切口后，可以对任何严重的非肇事近端病变进行冠状动脉搭桥术。终止体外循环，如果没有发现残留的左向右分流，则手术完成。 使用这种技术，只有在最初未识别出缺陷的全部范围的情况下才会发现残余分流，在这种情况下，有两种方法可以关闭剩余的缺陷：删除刚刚安装的补丁并放入更大的补丁，或添加第二个三明治贴片。 【讨论】 我们对33例VSR患者进行了跨RV扩展三明治补片修复，其中25例早期修复（MI后1周内）和8例晚期修复（超过1周）。逾期修复病例由其他医院转介。平均体外循环时间为125分钟，平均心脏停搏时间为85分钟。两名患者（6%（2/33））术后由于新的周围缺损而因分流复发而再次手术，第一次修复补片未发现裂开。早期组30天死亡率为20%（5/25），晚期组为12.5%（1/8）。早期组的1年未调整生存率为58%，晚期组为88%。超声心动图显示右心功能没有明显下降。[10]在引入跨右心室扩展三明治补片技术之前，我们大多采用左心室切开术和梗死排除技术，但分流复发率超过20%，住院死亡率为30%。[11] 在我们的跨RV修复系列的33名患者中，24名(73%)接受了术前主动脉内球囊反搏支持，2名患者接受了(6%)术前ECMO支持。除了2例ECMO病例外，没有患者需要进一步的机械支持，我们在这次跨RV修复后成功终止了体外循环。[10] 我们的策略是修复VSR，无论诊断时的血流动力学稳定性如何。如果手术延迟，病情突然恶化似乎是不可预测的，因此在发生心源性休克和多器官衰竭之前，VSR修复似乎至关重要。此外，由于即使在非常急性期，这种反式右心室修复术的分流复发也很少见，因此没有理由拖延。 理想的VSR闭合的基本要求包括至少在隔膜的左心室侧上密封整个缺损的补片，足够牢固地固定，不会松动并允许分流复发，心室功能不会明显丧失，并且修复技术足够简单在所有情况下都能进行可靠的修复。通过RV切口的“扩大三明治补片”满足了这些要求，即使在发病后7天内完成，也仅在很少出现分流复发的情况下提供改善的结果，并且对于后VSR。[12][,][11][,][10] 从解剖学上讲，右心室游离壁的血液供应并非来自LAD或PDA。右冠状动脉的动脉分支向大部分右心室游离壁供血。因此，我们提出了一种新方法，即通过靠近梗死罪魁祸首动脉的RV切口（无需LV切口）并穿过缺损本身。通过这种RV切口方法，在我们的系列中发现术后RV功能未受影响。[10] 与通过左心室切口的梗死排除技术相比，通过右心室切口的扩展三明治补片技术具有以下优点。首先，补片得到更好的固定，最大限度地降低分流复发的风险。即使连续缝合线的部分裂开也可能导致大量甚至可能致命的渗漏，并且当在非常急性期存活心肌和梗死心肌之间的边界不清楚时，以及当后修复中暴露不良导致良好的技术变得困难时，这种风险是最大的。相比之下，当足够大的左心室补片用床垫缝线沿圆周固定且距离缺损足够远时，扩大三明治补片技术可降低分流复发的风险。其次，与左心室切口相比，右心室闭合术后切口出血的风险更小。第三，扩大三明治补片技术不需要左心室切口。因此，它可能会改善左室功能。我们观察到靠近LAD的左心室前壁收缩，如该RV入路的补充视频中所示。第四，相同的原理和技术可应用于前VSR和后VSR，其中RV切口靠近并平行于梗塞罪魁祸首动脉（LAD或PDA）。
图1 (A)前VSR是由左前降支(LAD)闭塞引起的，缺损通常位于该梗塞罪魁祸首动脉下方。在正常人体解剖学中，LAD不会向右心室游离壁发出分支。靠近LAD的右心室切口（粗体红色箭头）直接暴露缺损，而不会对RV造成缺血性损伤。续(B)程序完成。重要的是，两个相互支撑的补片通过远离潜在脆弱的梗塞边缘的透壁缝合线固定。
图2 右心室切口长约6厘米，靠近并平行于心室缺损上方的闭塞LAD。前部缺损通常发生在远端LAD的正下方。切除缺损周围右心室中的粗小梁肌带，并对缺损的坏死边缘进行清创（白色虚线圆圈），刚好足以让折叠的涤纶补片穿过缺损。
图3 涤纶补片通常被切割成直径约6至8厘米的八边形，具体取决于清创缺陷的形状和大小。第一种缝合线是带有大MH针的3-0Prolene缝合线，以床垫方式穿过补片的边缘。两根针均穿过缺损处进入左心室，并通过距缺损边缘约2厘米的左心室游离壁穿出。这些缝合线末端通过1.5厘米x3厘米的毡垫固定。
图4 补片的周边将通过约8根3-0Prolene床垫缝合线和MH针固定在LV中；有的穿过游离壁，有的穿过室间隔。它们的位置取决于缺陷相对于壁和隔膜的具体几何形状，我们认为，为了安全起见，在清创缺陷周围留出足够宽的边缘是至关重要的。所有缝线就位后，将折叠的补片穿过缺损处，并在所有缝线上施加轻微的张力，使其轻松就位。
图5 第二个补丁的切割方式与第一个补丁相同；它将被放置在RV中以镜像第一个补丁，将隔膜的受损区域夹在中间。来自LV的所有房间隔缝合线也穿过RV补片的相应边缘并系在那里，而第二个补片边缘的其余部分将通过穿过RV游离壁的缝合线进行锚定。那些从LV游离壁引出的缝合线通过更多的聚四氟乙烯毡垫固定。
图6 牢固地打结所有房间隔缝合线后，将透壁缝合线从RV穿过第二个补片的剩余边缘放置，然后从心脏中取出。这些缝合线可以用额外的毛毡垫片固定，但通常可以通过已为LV透壁缝合线提供的垫片固定。
图7 BioGlue手术粘合剂（CryoLife，Kennesaw，GA）被引入缺损空间，但仅在LV补片牢固后才引入，以防止任何胶水渗漏到LV中，并且除一根RV补片缝线外的所有缝线都已打结。当所有缝合线都已打结后，只需使用3-0Prolene连续缝合线（带或不带毡条加固）即可闭合右心室切开术。
图8 (A)后VSR通常是由右冠状动脉(RCA)闭塞引起，缺损通常位于后降动脉(PDA)下方的室间隔基部附近。后内侧乳头肌靠近缺损处。靠近PDA的右心室切口（红色粗体箭头）不会损伤其他RV分支，并充分暴露缺损。续(B)程序完成。重要的是，两个相互支撑的补片通过远离潜在脆弱的梗塞边缘的透壁缝合线固定。
图9 手术原理与前路相同。暴露心脏下壁，在右心室切开约6厘米长的切口，与后降支平行，距后降动脉约1-1.5厘米，位于心室缺损的水平。后型缺损通常位于隔膜底部附近。切除缺损周围的粗小梁肌带，并充分清创缺损的坏死边缘，以允许折叠的涤纶补片穿过缺损。在大多数患者中，二尖瓣的瓣膜下装置非常接近。
图10 涤纶补片通常被切割成直径约6-8厘米的八边形，具体取决于清创缺陷的形状和大小。第一种缝合线是带有大MH针的3-0Prolene缝合线，以床垫方式穿过补片的边缘。两根针均穿过缺损处进入左心室，并通过距缺损边缘约2厘米的左心室游离壁穿出。这些缝合线末端通过1.5厘米x3厘米的毡垫固定。
图11 补片的周边将通过约8条3-0Prolene床垫缝合线和MH针固定在LV中；有的穿过游离壁，有的穿过室间隔。它们的位置取决于缺陷相对于壁和隔膜的具体几何形状，我们认为，为了安全起见，在清创缺陷周围创建足够宽的边缘至关重要。所有缝线就位后，将折叠的补片穿过缺损处，并在所有缝线上施加轻微的张力，使其轻松就位。
图12 将像第一个补丁一样切割的第二个补丁放置在RV中，以镜像第一个补丁，将隔膜的受损区域夹在中间。来自LV的所有房间隔缝合线也穿过RV补片的相应边缘并系在那里，而第二个补片边缘的其余部分将通过穿过RV游离壁的缝合线进行锚定。那些从LV游离壁引出的缝合线通过更多的聚四氟乙烯毡垫固定。
图13 牢固地打结所有室间隔缝合线后，将透壁缝合线从RV穿过第二个补片的剩余边缘放置，然后从心脏中取出。这些缝合线可以用额外的毛毡垫片固定，但通常可以通过已为LV透壁缝合线提供的垫片固定。
图14 BioGlue手术粘合剂（CryoLife，Kennesaw，GA）被引入缺损空间，但仅在LV补片牢固后才引入，以防止任何胶水渗漏到LV中，并且除一根RV补片缝线外的所有缝线均已打结。当所有缝合线都已打结后，只需使用3-0Prolene连续缝合线（带或不带毡条加固）即可闭合右心室切开术。 |
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