类风湿关节炎的不同阶段：未发病与未分化

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）的诊断需回到不同场景。根据疾病发展的不同阶段，我们大体可以分为：

• 未发病期
• 未分化期
• 早期类风湿关节炎
• 典型类风湿关节炎

对于未发病的高危人群

根据目前的研究，如果一个人有类风湿因子 (rheumatoid factor, RF) 和抗瓜氨酸肽抗体 (anti-citrullinated peptide antibody, ACPA) 阳性，则提示为 RA 的可能性偏高。

那么一个无症状的人，我们能否通过筛查 RF/ACPA 来诊断 RA？

不能。

尽管相当多 RA 病人在发病前有 RF/ACPA 阳性，但的确有一定比率 RA 病人在发病前的抗体是阴性。这可能是因为他可能是有其他抗体阳性，或者 RF/ACPA 抗体的阳性判定划线所需抗体浓度偏高所致。

最关键的是，RA 病人会有 RF/ACPA 阳性，但 RF/ACPA 阳性不代表一定会是 RA。

RF 可以在丙肝，干燥综合征，乃至健康人群里一定比率存在。而 ACPA 阳性也可以见于一些健康人。

总的来说，哪怕是风湿病人直系家属，我们也不建议对无症状者做抗体检测来筛查 RA。

尽管这也做可以找出 RA 高风险人群，但高风险 ≠ 必然得病。哪怕真的得病，你也无法准确预测发病时间。这样的筛查除了增加焦虑，增加恐慌，浪费医药费外，没有任何收益。

现实工作里，风湿科医生常常要面临「医生，我这 RF/ACPA 阳性，我会是 RA？」的问题-----尽管风湿科医生不应该给无症状人群筛查抗体，但挡不住其他人无事生非做检测。

我通常这样回复：无症状 = 无病；抗体阳性提示你是 RA 高风险，但不等于必然得。不建议继续复查，只在有疑似 RA 症状体征时，重新找医生复诊。记住，复诊 ≠ 重复检测，复诊是重新找专业医生评估症状体征，从而明确诊断。

医生永远不要被检测检查牵着鼻子走。

未分化关节炎

此前我们在《未分化关节炎，如何评估？》里详细讨论过。在这里简单概括：

首先，根据症状特征明确关节炎的存在；需注意跟纤维肌痛症、神经感觉异常所致疼痛感、机械性损伤所致疼痛等鉴别。

再根据病人的基础状况，累及的关节数量和分布特征，皮疹等特征来诊断。需要跟痛风、脊柱关节炎、银屑病关节炎、狼疮与硬皮病、莱姆病、基孔肯雅热等鉴别。

此时可能还需要借助化验，帮助我们跟相关疾病鉴别。比如，

甲状腺功能低下：多关节痛、肌痛；大小关节都可累及。

假性类风湿性发育不良：幼年起病，双手小关节肿胀起病、下肢的膝和髋关节受累而出现的步态蹒跚, 行走困难。

肢端肥大症：关节痛，关节肿胀，累及肩、膝等多个大关节。

肥大性骨关节病：多个大关节疼痛、杵状指、腹痛腹泻等。

详细参考《罕见病：进行性假性类风湿性发育不良》、《患者关节疼痛就诊，是风湿病还是肢端肥大症？》、《杵状指与肥大性骨关节病》。

医生要利用好 RF、ACPA、抗氨甲酰蛋白抗体等自身抗体检测。但也不能过分迷信抗体检测结果。

比如，多个大关节受累为主的病人，哪怕其 RF、ACPA 抗体阳性，他也可能是肥大性骨关节病，而不是 RA。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考