急性心衰最新诊治要点来了！2024中国心衰诊疗指南推荐

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 撰文 | 静心

急性心衰（AHF）是一种由多种病因迅速引发的临床综合征，其特征在于心衰的症状和体征快速出现或急剧恶化，并伴有血浆利钠肽水平的显著升高。AHF是一个重大的全球性公共卫生问题，心衰患者的病理生理异常严重影响患者的生活质量，给患者、家庭和卫生保健系统带来的巨大负担。

近期，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》^[1]重磅发布，在2018版的基础上进行了更新，旨在进一步提升我国心衰的诊疗水平。基于此篇指南，本文着重介绍AHF的诊疗。现整理如下，以飨读者。

图1：指南发表于《中国心血管病杂志》

AHF的诊断和评估

AHF的诊断和评估主要依据两方面的内容：

临床表现

AHF的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征，主要分为以下四种（如表1）：

表1：AHF主要的四种临床表现

实验室和影像学检查项目（如表2）

表2：AHF的辅助检查

此外，根据是否存在淤血（分为“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（分为“暖”和“冷”），可将AHF患者分为4型：干暖、干冷、湿暖和湿冷，其中湿暖型最常见。

AHF治疗的“三把斧”该怎样用？

AHF危及生命，对疑诊AHF的患者，应尽量缩短确诊及开始治疗的时间，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。在AHF的早期阶段，应根据临床评估（如是否存在淤血和低灌注），选择最优的治疗策略（如图2）。

图2：AHF治疗流程图

谈及心衰的治疗，“三把斧”常被提及，指的是强心、利尿、扩血管这三种治疗方法。然而，鉴于AHF的分类繁多，并非所有AHF患者都适用于“三把斧”。因此，在制定治疗方案时，需根据患者的具体情况进行个体化评估与选择。

血管扩张药（“扩血管斧”）：可以降低心脏的前、后负荷。收缩压（SBP）是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标。

• SBP>90mmHg的患者可考虑使用，尤其适用于SBP>110mmHg的急性心衰患者，可考虑作为起始治疗（Ⅱb，B）。

• SBP<90mmHg或症状性低血压时禁用。

• 有左心室肥厚或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。HFpEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张药应谨慎。

• 过度减少前、后负荷可能会导致低血压，因此应用过程中需密切监测血压，根据血压情况调整合适的维持剂量（如表3、4）。

表3：治疗AHF常用血管扩张药及其剂量

表4：药物的适用情况和注意事项

利尿剂（“利尿斧”）：

• 有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，B）。首选静脉襻利尿剂，应及早应用。

• 既往没有接受过利尿剂治疗的患者，宜先静脉注射呋塞米20~40mg（或等剂量其他襻利尿剂，如托拉塞米10~20mg）。

• 如果长期使用口服襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应加倍。推荐每日静脉注射2~3次或连续输注，如果反应不足则增大剂量。

• 有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂。需监测患者淤血或低灌注的症状、尿量、体重、肾功能和电解质。

• 当治疗后2h尿钠含量>50~70mmol 和（或）在起初的6h内尿量>100~150ml/h，则可认为利尿剂反应良好。

正性肌力药物（“强心斧”）：

• 适用于左心室收缩功能不全、低血压（SBP<90mmHg）和心输出量低导致组织器官低灌注的患者（Ⅱb，C）。

• 短期静脉应用正性肌力药物可增加心输出量，升高血压，缓解组织低灌注，维持重要脏器的功能，出于安全性考虑，不推荐将正性肌力药物作为常规治疗，除非患者存在低血压和低灌注的证据。常用药物种类和用法见表5。

• 多巴酚丁胺和多巴胺通过兴奋心脏β受体产生正性肌力作用。

• 3型磷酸二酯酶抑制剂通过抑制环磷酸腺苷（cAMP）降解，升高细胞内cAMP浓度，增强心肌收缩力，同时有直接扩张血管的作用，主要药物为米力农和奥普力农。

• 左西孟旦是钙增敏剂，与肌钙蛋白C结合产生正性肌力作用，不影响心室舒张，还具有扩张血管的作用。

• 正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺，此类患者建议使用左西孟旦。

表5：治疗AHF常用正性肌力药物和血管收缩药的剂量

由图2可见，不同分型有不同的治疗方案：

• 干暖：最轻的状态，机体容量状态和外周组织灌注尚可，只要调整口服药物即可；

• 干冷：机体处于低血容量状态，出现外周组织低灌注，首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物；

• 湿暖:

血管型：由液体血管内再分布引起，高血压为主要表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂；

心脏型：由液体潴留引起，淤血为主要表现，首选利尿剂，其次为血管扩张药，如利尿剂抵抗可行超滤治疗；

• 湿冷：最危重的状态，提示机体容量负荷重且外周组织灌注差。如SBP≥90mmHg，则给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可考虑使用正性肌力药物；

对于病情较为复杂的AHF，仅仅依靠强心、利尿和扩血管这“三把斧”确实可能不足以应对。因此，需要借助其他药物（如表6）或非药物治疗手段（如表7）来综合治疗。

表6：AHF的其他药物

表7：AHF的非药物治疗

总而言之，AHF患者往往伴有多种复杂的病情，包括心室功能障碍、血容量变化以及神经激素激活等，这些病理生理变化不仅影响着心脏的泵血功能，还可能导致全身多个器官的功能障碍。

因此，在治疗AHF时，我们不能简单地套用固定的“模板”，而是需要根据患者的具体病情、年龄、性别、合并症等因素，进行综合考虑和评估，制定个性化的治疗方案。

针对病情复杂的AHF患者，我们需要在强心、利尿和扩血管这“三把斧”的基础上，结合其他治疗手段进行综合治疗。同时，我们还需要注意药物的副作用和潜在风险，谨慎用药，并密切监测患者的病情变化。

AHF的治疗是一个复杂而精细的过程，需要综合考虑患者的各种因素，制定个性化的治疗方案。只有通过科学、规范、个性化的治疗，才能最大程度地改善患者的预后，提高生活质量。

参考文献：

[1]中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.

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