李猛智 亓恒涛 齐耀东 王铁铮 张效霞 孟宪国 康姊玉 郭朝帅 王春霖 赵祖耀 王强 董丽琨 王增涛山东第一医科大学附属省立医院手足外科 山东第一医科大学附属省立医院超声科 山东第一医科大学附属省立医院医学影像科 山东中医药大学中医文献与文化研究院 山东第一医科大学运动医学与康复学院 山东大学医学融合与实践中心摘要：目的 探寻合谷穴的实体解剖结构。方法 (1)检索读秀学术搜索、《中华医典》古籍数据库，查阅包含合谷穴定位的古籍，整理归纳古人对合谷穴定位的描述。(2)检索中国知网包含合谷穴的被引用量最高的前100篇文章，查阅《中华人民共和国国家标准·经穴名称与定位》中关于合谷穴的描述，整理归纳今人对合谷穴的定位。(3)选取30名志愿者，对古今文献中合谷穴的不同体表定位点进行指尖按压，确定出现“穴感”位置。(4)选取10名志愿者，参考古籍与现代文献整理归纳的穴位定位，在虎口区多个部位与不同深度用毫针针刺穴位，确定针刺出现“穴感”时针尖所在的解剖位置。(5)选取新鲜成人上肢解剖标本10侧，根据指尖按压与针刺所确定的合谷穴位置进行显微解剖，探寻穴位的实体解剖结构。(6)选取10名志愿者，针刺合谷穴出现“穴感”时，用B超确认针尖所在位置。(7)选取10名志愿者，超声显像仪找到解剖所发现的合谷穴实体结构，B超引导下针刺验证合谷穴位置。结果 (1)古籍描述合谷穴位于第1、第2掌骨间。(2)现代文献描述合谷穴在第1掌骨、第2掌骨之间，约平第2掌骨桡侧的中段。(3)指尖按压出现“穴感”位置在第1掌骨尺侧缘和第2掌骨的桡侧缘。(4)针刺第2掌骨中点桡掌侧时“穴感”最强烈。(5)显微解剖发现合谷穴处有尺神经第1骨间背侧肌肌支及其伴行血管进入肌肉。(6)针刺合谷穴出现“穴感”时，针尖位于第1骨间背侧肌肌门。(7)B超下证实第1骨间背侧肌肌门是合谷穴实体解剖结构。结论 合谷穴实体解剖结构是第1骨间背侧肌肌门。 关键词：腧穴;合谷穴;解剖;实体解剖;肌门 穴位的精确定位非常重要，“穴点以差讹，治病全然纰缪”[1]。合谷穴是临床上最常用的穴位之一，文献中对合谷穴的定位多以体表定位为主，辅之以进针深度。如此定位看似很准确，其实不然，很多因素会影响到穴位定位的准确性，如皮下脂肪厚度、肌肉体积、肌肉肌腱比值等。要真正精确地对合谷穴进行三维定位，必须清楚针尖扎到的是什么位置以及该位置上特殊的解剖结构，亦即知道合谷穴的实体解剖结构是什么。确定合谷穴实体解剖结构是对其立体准确定位的基础，更是临床治疗的前提。2022年7月—2023年2月，我们采用显微解剖结合医学影像的方法对合谷穴的实体解剖结构进行了探索。 1 资料与方法1.1 古代书籍整理检索读秀学术搜索、湖南电子音像出版社出版的第5版《中华医典》古籍数据库，查阅包含合谷穴定位的古籍（1911年前出版），整理归纳古人对合谷穴定位的描述。 1.2 现代资料整理检索中国知网包含合谷穴的被引用量最高的前100篇文章，查阅《中华人民共和国国家标准·经穴名称与定位》中关于合谷穴的描述，整理归纳今人对合谷穴定位的描述。 1.3 指尖体表按压选取30名志愿者，对古今文献中合谷穴的不同体表定位点进行指尖按压，确定出现“穴感”位置。1.4 针刺选取10名志愿者，参考古今文献的穴位定位，在虎口区多个部位与不同深度针刺（苏州市华伦医疗用品有限公司。规格：直径0.30 mm×长40 mm），出现“穴感”时，根据该部位的断层解剖确定针尖所在的大概解剖位置。对比指压时“穴感”最明显的部位，进一步确定针刺出现“穴感”时针尖所在的解剖位置，此解剖位置可以看作是合谷穴立体定位。1.5 显微解剖选取红色乳胶灌注过的新鲜成人上肢解剖标本10侧，根据手指按压与针刺所确定的合谷穴位置，使用苏州速迈OMS 3500手术显微镜、显微手术器械解剖，哈苏H6D-100c相机拍照记录，探寻穴位的实体解剖结构。 1.6 针刺后B超探查使用山东省立医院超声医学科GE LOGIQ超声显像仪，选取10名志愿者，针刺合谷穴，出现“穴感”时用B超确认针尖所在位置与解剖发现的穴位实体结构是否一致。 1.7 B超引导下反向验证选取10名志愿者，使用GE LOGIQ超声显像仪找到解剖所发现的合谷穴实体结构，然后在B超引导下针刺该结构，观察是否会出现“穴感”以及与针刺其周围组织的感觉区别。 2 结果2.1 合谷穴古代书籍定位结果共搜集包含合谷穴定位的古籍40本[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11]，所有古籍定位都使用了“岐骨间”或“大指次指间”，定位合谷穴在第1、第2掌骨间的虎口区域；只使用“岐骨间”描述有17篇；其中有20篇古籍增加了“陷中”或“宛宛中”缩小定位范围；3篇古籍在“岐骨间”、“陷中”基础上增加了“动脉应手”这一要素。 2.2 合谷穴现代文献定位结果有25篇介绍了合谷穴定位[12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35]，其中21篇文献定位合谷穴在“第1、第2掌骨之间，第2掌骨中点的桡侧”；3篇文献定位在“手背第1、第2掌骨间”；1篇文献认为合谷穴不是固定、静止的点，随机体功能状态动态变化。《中华人民共和国国家标准·经穴名称与定位》中，合谷穴在手背，第1掌骨和第2掌骨之间，约平第2掌骨桡侧的中点。 2.3 合谷穴指尖体表按压定位结果在第1、第2掌骨间的区域按压都有不同程度的痛感，较为明显的压痛点在第1掌骨尺侧缘和第2掌骨的桡侧缘，以第2掌骨中点桡掌侧缘最为明显，第1掌骨中点尺掌侧缘次之。 2.4 合谷穴针刺定位结果在第1、第2掌骨之间明显压痛的位置依次进针，发现针刺第2掌骨中点桡掌侧时“穴感”最强烈。根据进针深度、方向，参考针刺部位的断层解剖结合指压定位，初步确定“穴感”最强烈时针尖所在的位置在第1骨间背侧肌的肌门处（尺神经深支的分支与血管入肌处），此位置理应是合谷穴的实体解剖结构所在的位置。合谷穴断层解剖图见图1。 注：1.掌浅弓，2.尺神经浅支，3.尺动脉掌深支，4.尺神经深支，5.小指短屈肌，6.小指展肌，7.小指对掌肌，8.骨间掌侧肌，9.掌骨，10.小指伸肌腱，11.示指伸肌腱，12.指伸肌腱，13.骨间背侧肌，14.第1骨间背侧肌，15.拇长伸肌腱，16.拇短伸肌腱，17.拇短展肌，18.拇对掌肌，19.拇短屈肌浅头，20.拇短屈肌深头，21.拇收肌斜头，22.拇长屈肌腱，23.指浅屈肌腱，24.指深屈肌腱，25.正中神经外侧支，26.正中神经内侧支，27.屈肌支持带，28.皮支持带，29.浅静脉，30.拇主要动脉，31.拇收肌横头，32.尺神经第1骨间背侧肌肌支。2.5 合谷穴显微解剖结果合谷穴显微解剖图见图2。由图2可见，该位置有尺神经第1骨间背侧肌肌支及其伴行血管进入肌肉，除此之外并无其他特殊结构，推测该肌门可能是合谷穴实体解剖结构。注：1.尺神经第1骨间背侧肌肌支，2.第1骨间背侧肌。2.6 合谷穴针刺后B超探查结果合谷穴B超定位探查影像见图3。由图3可见，针刺合谷穴出现“穴感”时，针尖位于第1骨间背侧肌肌门。
注：1.针灸针，2.第1骨间背侧肌肌门 2.7 合谷穴B超引导下反向验证结果B超下找到第1骨间背侧肌肌门，发现针尖靠近肌门附近时有“穴感”出现，针尖抵达肌门时“穴感”强烈，而针刺周围其他组织时没有“穴感”出现，证实第1骨间背侧肌肌门是合谷穴实体解剖结构。 3 讨论理论研究是实验研究的重要基础和前提[36]，我们首先归纳整理古今文献，总结对比关于合谷穴定位的描述。分析古籍发现，合谷穴定位从“岐骨之间”到“岐骨间陷中”再到“岐骨陷中，动脉应手”，古人曾尝试增加体表标识让合谷穴定位更加准确。 现代学者在此基础上，使用解剖学名词描述合谷穴，并缩小范围至“第2掌骨桡侧的中点”。但也有少部分学者认为，合谷穴受身体状态影响动态变化，不是一个固定、静止的点。这种观点有一定道理，因为沿第2掌骨桡掌侧从中点到近端沿纵轴按压都有“穴感”，只是程度不同，随按压点在横轴上的细微变化与按压力量的不同“穴感”强弱也会随之变化，所以会给人以穴点沿第2掌骨桡侧缘动态变化的错觉。 其实，反复按压仔细体会，“穴感”最强的点始终是在第2掌骨中点的桡掌侧缘，亦即第1骨间背侧肌肌门处，其次为第1掌骨尺掌侧缘。第2掌骨中点的桡掌侧缘为合谷穴，第1掌骨尺掌侧缘应该是另外的穴点，我们将在另外的文章中专门阐述。 古今文献对合谷穴定位虽然有所不同，但是定位方法主要是体表定位为主，不是精确的合谷穴立体定位。要对合谷穴进行精确的立体定位，必须要明了针刺合谷穴时针尖扎的是什么实体结构，但是自古至今从未明确合谷穴的具体结构是什么，针刺刺的是什么“东西”，所以就有人认为“气穴是一个没有固定结构无法触摸的抽象概念”。但是古人认为气穴是外有口、内有底、四壁有界可以触摸感知的结构，针刺穴底会引起机体的反应[37]。“结构是功能的基础，功能是结构的外在体现”[38]，穴位的“神奇”功能应该是建立在穴位实体结构的基础之上，探索合谷穴的实体解剖结构很有必要。 腧穴的形态特异性是现代针灸学研究重点[39]，现代医学从未停止对穴位实体结构的探索，但迄今为止对穴位实体结构构成并无一致意见[40]。有学者借助组织切片染色，使用光学显微镜观察，发现许多穴位血管、神经、淋巴管分支与周围非穴区无显著差异[41]。也有观点[42]认为，穴位是筋膜上对刺激做出强烈反应的部位，遍布人体的筋膜组织是穴位的解剖基础，可以很好的解释“无处不穴”、“阿是穴”的观点。目前并没有适用于所有穴位规律性的探索，仅是部分研究发现了某些结构与部分穴位存在一定相关性，这种相关性并不普适于所有穴位，并不清楚穴位的实体解剖结构是什么。 传统穴位的定位研究应当遵循传统的中医学思路，要充分考虑穴位发现的时代背景。 首先，古人认为穴位在身体凹陷的地方[43]。古人比较瘦，体脂低，肌肉相对发达，更容易看到和触摸到穴位“陷者中”、“宛宛中”的特点。 第二，参照“以痛循腧”寻找穴位的方法[44]，通过按压或针刺寻找明显区别于周围其他组织“穴感”的点，即为穴位所在位置。我们基于上述两种筛选条件，归纳古籍和现代文献定位，指尖按压、针刺痛中循穴，断层解剖初判立体结构，显微解剖、B超正反论证验证，确定了合谷穴位于第1骨间背侧肌肌门位置。 通过本研究我们发现了合谷穴的实体解剖结构，但是依然留有以下疑问：感受针刺的感受器是什么？合谷穴产生“穴感”的潜在机制是什么？所产生的“穴感”通过什么神经纤维传递以及通路是什么？通过什么原理发挥治病作用？合谷穴的实体解剖结构与经络有什么关系？这些疑问都需要进一步的研究来证实。 综上所述，合谷穴实体解剖结构是第1骨间背侧肌肌门。合谷穴实体解剖结构的确定为临床按摩、针刺与合谷穴功效研究奠定了基础。参考文献[1] 魏江艳，刘璐，付渊博，等.古今腧穴定位研究综述[J].中华中医药杂志，2021,36(9):5384-5387.[2] 邢汝雯.黄帝内经·灵枢篇[M].武汉：华中科技大学出版社，2017.[3] 皇甫谧.针灸甲乙经[M].北京：人民卫生出版社，2006.[4] 孙思邈.备急千金要方[M].北京：人民卫生出版社，1955.[5] 孙思邈.千金翼方[M].北京：人民卫生出版社，1955.[6] 王焘.外台秘要[M].北京：人民卫生出版社，1955.[7] 丹波康赖.医心方[M].北京：人民卫生出版社，1955.[8] 王惟一.新刊补注铜人腧穴针灸图经·校注[M].郑州：河南科学技术出版社，2015.[9] 阎明广.子午流注针经[M].上海：上海中医学院出版社，1986.[10] 高武.针灸节要[M].北京：中国中医药出版社，2018.[11] 徐凤.针灸大全[M].北京：人民卫生出版社，1987.[12] 王熙，牛红月.针刺四渎穴、合谷穴治疗中风后手指拘挛的疗效观察[J].针灸临床杂志，2016,32(3):26-28.[13] 沈峰，胡珊.探意合谷[J].中国针灸，2016,36(8):885-886.[14] 陆欣玲，杨烁慧，宣腾，等.基于fMRI的合谷穴功能特异性研究[J].上海中医药大学学报，2013,27(3):63-65.[15] 韩健勇，尤艳利.浅谈合谷穴临床镇痛作用[J].针灸临床杂志，2011,27(1):70-72.[16] 韩俊洲，徐海波，唐宏图，等.电针周围性面瘫患者合谷穴的功能磁共振成像研究[J].中国医学影像技术，2008,24(3):336-340.[17] 于冰，王聪，张永臣.《针灸大成》合谷穴临床应用浅析[J].针灸临床杂志，2016,32(6):61-64.[18] 李宝岩，谷忠悦.合谷穴治疗痛证的整理研究[J].中医临床研究，2012,4(12):121-122.[19] 姜汝明，王德亮，许振国，等.从合谷穴出发探讨经络与径路的联系[J].光明中医，2006,21(9):7-9.[20] 许建阳，闫镔，王葳，等.针刺合谷穴后效应的脑功能成像研究[J].上海针灸杂志，2005,24(10):33-35.[21] 许建阳，王发强，刘庆安，等.针刺合谷穴对脑功能成像的研究[J].中国CT和MRI杂志，2005,3(2):1-3.[22] 楼新法，邵华信，戴开宇，等.合谷穴与正中神经返支的定位关系[J].针灸临床杂志，1999,15(4):58-59.[23] 潘友灿，付丹丹，许能贵.合谷穴针刺深浅与疗效关系的探讨[J].中国中医基础医学杂志，2018,24(3):367-369.[24] 魏海峰，孔健，尚红燕，等.电针左合谷穴体感诱发电位17~60 ms成分时—空衍变规律的研究[J].针刺研究，2000,25(2):112-116.[25] 刘玲.合谷穴与口面部功能联系——人脑功能磁共振成像研究[D].武汉：湖北中医学院，2005.[26] 崔怀瑞，楼新法，徐象党，等.合谷穴与尺神经深支的位置关系[J].温州医学院学报，2006,36(2):113-115.[27] 张立志，许能贵，付丹丹，等.董氏奇穴“灵骨”穴与正经合谷穴浅谈[J].中国针灸，2016,36(6):653-654.[28] 王春文.肺俞穴、合谷穴、定喘穴三穴注射川芎嗪治疗肺络郁滞型慢阻肺的临床效果分析[J].中国实用医药，2017,12(21):104-106.[29] 阚书慧，顾星.针刺合谷穴与足三里穴对脑功能的动态观察[J].上海针灸杂志，2015,34(5):475-479.[30] 李仕昇.针刺合谷穴治疗牙痛38例[J].黑龙江中医药，2001,30(4):59.[31] 贾婕楠.合谷穴配合中成药治疗牙痛86例[J].针灸临床杂志，2006,22(3):40.[32] 马树祥，金子环，霍桂霞，等.艾灸三阴交、合谷穴对宫缩痛的影响[J].中国性科学，2016,25(8):142-144.[33] 霍桂霞，金子环，李渤红，等.三阴交-合谷穴艾灸对产程及产后出血量的影响[J].中国性科学，2016,25(7):134-136.[34] 吴舸.腹部按摩结合按揉第二掌骨及合谷穴治疗功能性便秘60例[J].中国民族民间医药，2013,22(7):99.[35] 张立志，许能贵.合谷穴的“倒马针法”机制浅析及临床应用举隅[J].中国针灸，2017,37(1):51-53.[38] 吴成军.以生命系统的视角提炼生命观念[J].中学生物教学，2017,23(19):4-7.[39] 李学智，梁繁荣.人体腧穴组织形态特异性研究的进展与现状[J].中国组织工程研究与临床康复，2008,12(33):6535-6538.[40] 王海生，严振国.穴位形态学研究近况[J].浙江中医杂志，2006,41(6):364-365.[41] 严振国，余安胜，赵英侠.神门穴位显微结构的研究[J].针灸临床杂志，1997,13(1):30-31.[42] 王春雷，吴金鹏，王军，等.筋膜学说解读中医经络实质及针灸作用机制[J].中国中医基础医学杂志，2008,14(4):312-314.[43] 楼新法，蒋松鹤.穴位的解剖学特征及其分类[J].中国针灸，2012,32(4):319-323.[44] 王文霞，张春艳.“以痛为腧”治疗经筋病的认识[J].中国中医药现代远程教育，2015,13(1):3-4.特 别 说 明
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